Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

Лайкнуть
Класснуть
Отправить
Поделиться

10.При катаральном гингивите изменения на рентгенограмме:

  1. выраженные

  2. отсутствуют

  3. дистрофические
    изменения

  4. воспалительная
    резорбция кости

Эталоны
ответов:1б;2б;3в;4д;5б;6д;7.1;8.2;9.3;10.2

В).
Структура содержания темы, основные
понятия и положения темы.

Самостоятельная
работа студентов.

Студенты
ведут приём пародонтальных больных,
используя основные и дополнительные
методы обследования. Заполняют
документацию.

При работе с научной литературой по
вуполнению УИРС студенту предоставляется
возможность выбрать оптимальный путь
получения необходимой информации
который позволяет наилучшим способом
выполнитьУИРС

А) план

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

Б) раскытие темы

В) заключение

  • Реферат: «Рентгенологические методы
    исследования заболеваний тканей
    пародонта».

Применение дополнительных методов исследования для определения состояния костной ткани (о.О.Д.)

Действия

Средства

Критерии
самоконтроля

1.

При
исследовании пародонта предпочтение
следует отда­вать ортопантомографии.

Направление
на исследование. Рентгеновский аппарат.

Эта
методика позволяет получить изображение
практически всех отделов зубочелюстного
ап­парата при снижении лучевой
нагрузки.

2.

При
невозможности назначить ОПТГ назначаем
внутриротовые контактные рентгенограммы.

Направление
на исследование. Ортпантомограф.

Для
получения полной рентгенологической
картины необходимо сделать не менее
6-12 снимков.

3.

Для
определения количественной оценки
состояния костной ткани и ди­намики
остеопороза и остеосклероза проводим
денситометрический анализ рентгенограмм.

Направление
на исследование. Визиограф.

Денситометрический
анализ рентгенограмм дает возмож­ность
выявлять начальные стадии остеопороза,
на любом отрезке времени объективно
оценивать степень выраженнос­ти
патологических изменений в костной
ткани, как межзуб­ных перегородок,
так и тела челюсти. Кроме того, метод
мо­жет быть использован в клинической
практике для контроля динамики
патологического процесса у одного и
того же паци­ента в процессе лечения.

4.

Для
измерения плотностного состава костной
ткани назначаем эхоостеометрию.

Направление
на исследование.

В
связи с раз­витием остеопороза
показатели эхоостеометрии возрастают.
В связи с тем, что деструктивный процесс
при пародонтите преимущественно
локализуется в области межзубных
перегородок, а тело челюсти (при
от­сутствии какой-либо общей
патологии) не поражается, диа­гностическая
ценность эхоостеометрии при обследовании
данной категории больных сомнительна.

Параметры
оценки костной ткани при деструктивных
заболеваниях тканей пародонта. (О.О.Д.)

Действия

Средства

Критерии
самоконтроля

1.

Оцениваем
наличие кортикальной замыкающей
пластинки.

Рентгенограмма.

У
пациентов с интактным пародонтом
четко прослеживается непрерывная
замыкаю­щая компактная пластина в
виде белой тонкой полоски на вершине
и по боковым поверхностям межзубных
перегородок. Более выра­жена на
нижней челюсти, чем на вер­хней.
Кортикальная пластинка так же может
быть сохранена при пародонтозе или
при воспалительных заболеваниях
тканей пародонта в стадии ремиссии.

2.

Оцениваем
состояние вершин межальвеолярных
перегородок.

Рентгенограмма.

В
норме у взрослых людей вершины межзубных
перегородок в области резцов и клыков
имеют форму конуса; в области премоляров
и моляров — усечен­ной пирамиды
инаходятся на уровне эмалево-цементной
границы.
Расположение
верхушки ниже эмалевоце-ментной
границы на 1-2 мм, если отсутствуют
явления остеопороза и кортикальная
пластинка не повреждена, нельзя
рас­сматривать как патологию.

3.

Оцениваем
степень минерализации костной ткани.

Рентгенограмма.

Губчатая
ткань кости представляется наподобие
сетки переплетенных светлых полосок
(костные балки) и различ­ной величины
темных пространств.

Остеопороз
рентгенологически проявляется
повышенной прозрач­ностью, с
уменьшением количества костной ткани
на едини­цу площади без изменения
размеров кости.

Остеосклероз
характеризуется увеличением количества
костной ткани на единицу площади без
изменения размеров кости, рентгенологически
проявляющийся снижением прозрачности
костной ткани.

3.

Выясняем
наличие резорбции костной ткани и ее
тип.

Рентгенограмма.

На
рент­генограмме очаг деструкции
представлен в виде участка просветления
с нечеткими, неровными контурами.
Деструкция может быть:

Вертикальная,

Горизонтальная.

Если
выявляется только уменьшение объема
всей кости или ее части — это атрофический
процесс.

Определяем
степень деструкции костной ткани.

Начальная
— отсутствие компактной пластинки
вершины межзубных перегородок,
остеопороз ее без выраженной убыли.

1
степень — деструкция межзубной
перегородки до 1/3 (легкий пародонтит);

2
степень — деструкция межзубной
перегородки до 1/2 (пародонтит средней
степени тяжести);

3
степень- деструкция межзубной
перегородки до 2/3и более (тяжелый
пародонтит).

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Рентгенологическое
исследование при заболеваниях пародонта
является методов, позволяющим оценить
состояние костной ткани альвеолярных
отростков челюстей и провести
дифференциальную диагностику различных
форм заболеваний пародонта.

· внутриротовая
контактная рентгенография,

· панорамная
рентгенография,

· ортопантомография.

Наиболее
полный обзор состояния костной ткани
альвеолярного отростка даёт
ортопантомография и панорамная
рентгенография. Внутриротовая контактная
рентгенография позволяет получить
более чёткие представления о структуре
костной ткани в области отдельных групп
зубов.

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

При
анализе рентгенограмм обращают внимание
на форму, высоту и состояние вершин
межзубных перегородок, состояние
кортикальной пластинки в области вершин
межзубных перегородок, степень
минерализации губчатого вещества и
структуру костной ткани межальвеолярных
перегородок.

ПОДРОБНОСТИ:   Мазь солкосерил для десен, инструкция и рекомендации

С
возрастом структура губчатого вещества
межзубных перегородок изменяется от
крупнопетлистого рисунка (размер ячеек
костной ткани более 3,5 мм) к среднепетлистому
(размер ячеек костной ткани от 1,5 до 3,5
мм) и мелкопетлистому рисунку (размер
ячеек костной ткани до 1,5 мм).

По
мере прорезывания коронки зуба и
формирования корня зуба высота вершины
межзубной пере-городки устанавливается
на уровне эмалево-цементного соединения.
Расположение вершины межзуб-ной
перегородки ниже эмалево-цементного
соединения на 1-2 мм при неповреждённом
компактном слое вершины также считается
нормой.

На
внутриротовых контактных рентгенограммах
нормальная периодонтальная щель
определяется в виде тёмной полоски
равномерной ширины на протяжении всего
корня зуба. При пародонтите отме-чается
расширение периодонтальной щели на
различном протяжении.

При
гингивите:

  1. изменения
    в костной ткани челюстей на рентгенограмме
    отсутствуют;

При
пародонтите:

  1. нарушение
    целости или отсутствие компактной
    пластинки в области вершин межзубных
    перегородок,

  2. остеопороз
    губчатого вещества в области вершин
    межзубных перегородок,

  3. расширение
    периодонтальной щели в пришеечной
    области вплоть до образования костного
    кармана,

  4. снижение
    высоты (деструкция, резорбция) межзубной
    перегородки на 1/3, на 1/2, более 1/2, полное
    рассасывание костной ткани альвеолы,

  5. вертикальный
    тип деструкции костной ткани альвеолярного
    отростка челюстей.

При
пародонтозе:

  1. кортикальная
    пластинка в области вершин межзубных
    перегородок сохранена и утолщена,

  2. снижение
    высоты межзубных перегородок на 1/3, на
    1/2, более 1/2,

  3. остеосклероз
    тела челюсти и альвеолярного отростка,

  4. горизонтальный
    тип деструкции костной ткани альвеолярного
    отростка челюстей,

  5. изменения
    в других костях скелета.

Выходной
контроль:

  1. истончение
    костных балок и расширение кос­тномозговых
    пространств

  2. остеосклеротические
    изменения с утратой губ­чатой
    структуры костной ткани

3)
гладкий тип рассасывания, чередование
процессов
резорбции с образованием линий склеивания
и
образованием новой костной ткани

Эталоны
ответов:1.1;2.2;3.5;4.2;5.4;6.3;7.2;8.2;9.2;10.3

1.
Нарисовать строение костной ткани
в области межальвеолярной перегородки
резцов и моляров.

2.
Изучить процессы микроциркуляции
тканей пародонта и знать методы их
оценки.

Терапевтическая
стоматология Учебник /Под ред. Е.В.
Боровского — М.:МИА.-2003; 2004 г.

Дополнительная
литература:

  1. Заболевания
    пародонта. Под редакцией проф. Л.Ю.
    Ореховой.: Поли Медиа Пресс,2008.-318с.

  2. Терапевтическая
    стоматология: учебник: в 3 ч. / под ред.
    Г. М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Ч.
    2 — Болезни пародонта. — 224 с.

  3. Диагностика,
    лечение и профилактика заболеваний
    пародонта. Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А.
    Михеева.: МЕДпресс-информ, 2008.-272 с.

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

Дополнительные
методы делятся на 3 группы:

  1. Клинические:
    пробы, индексы, рентгенография,
    денситометрический анализ рентгенограмм.

  2. Лабораторные:
    общий анализ крови и мочи, биохимический
    анализ крови, микробиологический,
    иммунологический, цитологический,
    гистологический методы исследования
    десневой жидкости.

  3. Функциональные:
    стоматоскопия, капилляроскопия,
    контактная биомикроскопия,
    реопародонтография, фотоплетизмография,
    пробы Кулаженко и Мак-Клюра-Олдрича,
    полярография, термометрия, лазерная
    допплеровская
    флоуметрия,
    эхоостеометрия.

Рентгенологический
метод имеет
ведущее значение среди дополнительных
методов исследования при заболеваниях
пародонта, так как позволяет определить
наличие, характер, степень и
распространенность патологических
изменений в костной ткани челюстей.

Виды
рентгенографии

1.
Контактная внутриротовая рентгенограмма
позволяет получить изображение 3-4 зубов
на всем их протяжении и альвеолярной
кости. Чтобы получить полную информацию
о структуре альвеолярной кости у
пациентов с заболеваниями пародонта,
необходимо сделать 6-12 снимков.

2.
Панорамная рентгенография относится
к внеротовым методам. Она даёт увеличенное
изображение челюсти в 1,5-2 раза и хорошо
отображает структуру костной ткани.
Недостатком является нечеткое изображение
зоны моляров и невозможность получения
изображения соотношения челюстей в
состоянии окклюзии.

3.
Ортопантомография относится к внеротовым.
На одном снимке получают изображение
обеих челюстей в состоянии окклюзии,
тела челюсти, зубных рядов, полости
носа, верхнечелюстных синусов. Дает
полную информацию о состоянии губчатого
вещества костной ткани и четко отображает
изменения альвеолярной кости при
заболеваниях пародонта. Однако степень
увеличения изображения неодинакова в
центральных и боковых отделах челюстей.

Применение дополнительных методов исследования для определения состояния костной ткани (о.О.Д.)

1)
очаги резорбции костной ткани вершин
межзубных
перегородок при сохранении целостности
вершин
на остальных участках

  1. ядра
    клеток шиповатого слоя имеют пикноморфный
    вид, цитоплазма зернистая, нечеткие
    границы между
    клетками, в базальных отделах увеличение
    со­держания гликогена, акантоз и
    вакуольная дистрофия

  2. очаги
    деструкции на вершинах альвеолярныхперегородок
    и в глубоких отделах, вдоль цемента
    корня,
    которые чередуются с очагами приостановки
    резорбции
    и образованием линий склеивания с
    на­рушением
    структуры костной ткани

Обязательная
литература

1.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М.
Ортопедическая стоматология: Пропедевтика
и основы частного курса: Учебник для
мед.вузов. СПб.: «СпецЛит.» 2003

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

Дополнительная
литература

1.
Диагностика в амбулаторной стоматологии.
/ Под ред. Трезубова В.Н. СПб.: «СпецЛит.»
2000

ПОДРОБНОСТИ:   Пародонтит пасты помогают или нет

2.
Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической
стоматологии. М.: Медицинская книга, Н.
Новгород: Изд-во НГМА. 2000

3.
Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы.
М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во
НГМА. 2000

4.
Зубопротезная техника: Учебник / Под
редакцией М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова,
И.Л. Лебеденко. М.: ООО «Медицинское
информационное агентство» 2005

Тема занятия № 4: Дополнительные методы обследования в пародонтологии

При
анализе рентгенограмм следует обращать
внимание на форму, высоту, состояние
верхушек межальвеолярных перегородок,
степень минерализации губчатого
вещества, состояние кортикального слоя
и др.

Одним
из ранних рентгенологических признаков
является деструкция кортикального слоя
в области вершин межальвеолярных
перегородок, появление очагов остеопороза,
изменение петлистости костных балок,
тенденция к крупнопетлистому рисунку,
расширение периодонтальной щели. В
дальнейшем прогрессирование воспалительного
процесса приводит к резорбции
межальвеолярных перегородок, образованию
костных карманов, при длительном
гноетечении определяется секвестрация
костной ткани.

Для
пародонтоза характерны дистрофические
процессы костной ткани (остеопороз;
остеосклероз). Рентгенологически
выявляются нарушение целостности
кортикального слоя, равномерное снижение
высоты межальвеолярных перегородок,
горизонтальная резорбция альвеолярного
отростка, мелкопетлистый рисунок костных
балок, равномерное расширение
периодонтальной щели, склерозирование
полостей зубов, образование дентиклов,
петрификатов, патологическая стираемость,
гиперцементоз у верхушек корней.

Костный
индекс Fush
(1946) служит для определения степени
атрофии альвеолярного отростка по
данным рентгенографии и выражается в
баллах от 4 до 0.

Отсутствие
резорбции альвеолярного отростка или
зуб удален по поводу осложненного
кариеса – 4; резорбция кости до ⅓ длины
корня (І степень) – 3; резорбция до ⅔
длины корня (ІІ степень) – 2; резорбция
более ⅔ длины корня (ІІІ степень) – 1;
отсутствие зуба, вызванное патологией
пародонта – 0. Индекс вычисляют делением
суммы баллов, полученной в результате
обследования зубов без патологии
пародонта.

Функциональная
диагностика

1.
Стоматоскопия
– это осмотр патологического очага при
увеличении от 10 до 40 раз с интенсивным
освещением. Проведение стоматоскопии
предусматривает: осмотр внешнего вида
патологического очага; исследование
его рельефа (для этого поверхность
очищают от корок и налета фибрина);
оценку степени ороговения; оценку вида
сосудистого рисунка.

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

2.
Реография
– метод
исследования функции кровообращения,
основанный на регистрации изменений
сопротивления живых тканей проходящему
через них электрическому току высокой
частоты. Этот метод позволяет оценить
как состояние сосудистой стенки –
эластичность, тонус, степень повреждения,
органические и функциональные изменения,
так и кровообращение тканей пародонта.
При анализе реопародонтограммы
оцениваются качественные и количественные
показатели:

  1. форма
    и высота реографической кривой (РИ);

  2. выраженность
    дополнительных волн;

  3. показатель
    тонуса сосудов (ПТС);

  4. индекс
    периферического сопротивления (ИПС);

  5. индекс
    эластичности (ИЭ).

При
патологии эти показатели изменяются.

Индекс

Норма

Хронический
катаральный гингивит

Пародонт

РИ
(ом)

0,21-0,23

0,03-0,05

0,02

ПТС
(%)

13-15

17-19

20-21

ИПС
(%)

70-80

100-110

120-130

ИЭ
(%)

80-90

65-70

50-60

2.
Полярография –
метод исследования для определения
состояния окислительно-восстановительных
процессов и выраженности гипоксии в
пародонте. При этом определяется
содержание кислорода (рО²) в тканях
пародонта в норме и при патологии. В
норме рО² = 40,2-51,2. При заболеваниях
пародонта эти показатели снижаются,
так как ткани теряют способность
утилизировать кислород и
окислительно-восстановительные процессы
в пародонте снижаются.

3.
Лазерная допплеровская флоуметрия
позволяет
определить уровень кровотока в тканях.
Излучение ГНЛ, отражаясь от эритроцитов,
претерпевает изменение частоты (эффект
Допплера), прямо пропорциональное
скорости их движения. Аппарат
ЛАКК-01 (лазерный
анализатор капиллярного кровотока).
Результаты высвечиваются на индикаторном
табло и одновременно передаются в
компьютер для мониторинга. Показатель
микроциркуляции (ПМ) выражается в
перфузионных
единицах.

4.
Капилляроскопия.
С помощью капилляроскопов типа М-11 и
М-70-А и кольпомикроскопа 111 фирмы “Карл
Цейс Йена” и др., которые дают 70-100-кратное
увеличение, изучают морфофункциональные
особенности капилляров и их состояние
при воздействии физических и химических
раздражителей.

Капилляроскопию
слизистой оболочки рта проводят
параллельно с капилляроскопией ногтевого
ложа, дающей общее представление о
периферическом кровообращении в
организме.

5.
Контактная биомикроскопия.
Проводится с помощью контактного
микроскопа типа МЛК-1 или оптической
системы, состоящей из осветителя ИО-30,
фотоустройства ОЛК-2 и микрофотонасадки
МФН-11. Микроскопическая сеть десны
условно делится на 3 зоны: 1 – десневого
края; 2 – прикрепленной десны; 3 –
свободно-прикрепленной десны (переходная
складка).

В
1-й и 2-й зонах видны только капиллярные
петли, по форме похожие на “дамские
шпильки”. Вершиной они обращены к
десневому краю.

Во
2-й зоне они уже видны полностью с
венулярными и артериолярными браншами
(последние меньше по диаметру).

В
3-й зоне видны все элементы микрососудистой
сети десны.

В
норме во всех зонах отсутствует извитость
микрососудов десны. Ток крови непрерывный
и пульсирующий в артериолах и венулах,
а также в функционирующих капиллярах.

ПОДРОБНОСТИ:   Чем лечить пародонтит - основные препараты и советы

6.
Фотоплетизмография –
бескровный
метод исследования кровенаполнения
живых тканей организма, основанный на
регистрации пульсовых колебаний
оптической плотности (светопропускания
или светоотражения) тканей, обусловленных
функцией сердца. Визуально ФПГ полностью
идентична РПГ. Но если реография
регистрирует в основном состояние
глубоко расположенных сосудов, то
плетизмография является более эффективной
для исследования микроциркуляции
поверхностных сосудов.

7.
Проба Кулаженко
– основана
на определении проницаемости кровеносных
сосудов и устойчивости капилляров десны
к дозированному вакууму. Пробу используют
для изучения внутритканевого кровоизлияния
вследствие отрицательного давления.
Появление кровоизлияния определяется
нарушением проницаемости капилляров.

Метод основан на учете времени образования
гематом. Используют вакуумный аппарат
Кулаженко. Образование гематомы
контролируется визуально. В норме при
раздражении 40мм рт. ст. вакуумная гематома
образуется в течение 50-80 сек. При
воспалительных заболеваниях пародонта
время образования гематомы уменьшается
до 25-5 сек.

8.
Термометрия
– характеризует
состояние микроциркуляции, изменения
метаболических процессов в местных
тканях. Для измерения локальных температур
тканей пародонта применяют различного
типа электротермометры, термистры,
внутриротовую инфракрасную термографию,
термопару,
компьютерный термограф.

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

10.
Эхоостеометрия
– основана
на измерении звукопроводимости костной
ткани, которая зависит от ее плотности.
Для сопоставимости результатов
рассчитывают скорость (м/с) распространения
ультразвука в костной ткани. Скорость
будет тем больше, чем меньше пористость
и плотнее костная структура, чем больше
в ней минеральных компонентов. Это
зависит от возраста, пола, характера
питания и механической нагрузки.

11.
Проба Мак-Клюра-Олдрича
– служит
для выявления скрытого отека и носит
название волдырной. Она позволяет
определить проницаемость соединительной
ткани, ее склонность к отекам.

Методика
проведения пробы: 0,1 мл физиологического
раствора вводят под эпителий слизистой
оболочки нижней губы. В норме после
введения раствора образуется маленький
пузырек, который становится незаметным
на глаз и на ощупь через 20 минут.
Рассасывание пузырька за более короткий
период времени свидетельствует о
повышенной гидрофильности тканей.

Микробиологическое
исследование позволяет
установить состав микрофлоры в
поверхностных и глубоких зонах
пародонтального кармана, провести
дифференциацию ее, что важно для
диагностики и последующего выбора
медикаментозных средств лечения.

Методика:
делают посев исследуемого материала
на питательную среду, с выявлением
видового и количественного состава
микрофлоры, чувствительности к
антибиотикам. Исследование повторяют
с интервалом в 14 дней: диагностическое,
в динамике, контрольное.

Исследование
десневой жидкости проводят
для определения факторов местного
иммунитета.

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

При
интактном пародонте количество десневой
жидкости равно 0,6 мм². При воспалении
количество увеличивается. Для измерения
используют стандартные полоски
фильтровальной бумаги размером 15×4 мм.
Бумажную полоску вводят в десневую
борозду, пародонтальный карман или в
область межзубного промежутка на 3-5
мин.

Затем измеряют площадь пропитанного
десневой жидкостью участка бумажной
полоски. Показатели качественного
состава десневой жидкости, ее количества
являются достаточно информативными
критериями оценки состояния тканей
пародонта, диагностики ранних признаков
заболевания, а также динамики эффективности
проводимой терапии.

НСТ
тест проводится для оценки функциональной
активности нейтрофилов ротовой жидкости.

Проба
Ясиновского проводится для оценки
неспецифического клеточного иммунитета.
У людей с интактным пародонтом и СОПР
количество лейкоцитов составляет от
80 до 120 в 1 мкл, из них жизнеспособности
клеток от 90 до 98% и 25-100 эпителиальных
клеток.

Исследование
крови

1.
Общий клинический анализ крови отражает
морфологическую картину, качественные
и количественные изменения форменных
элементов, СОЭ. Важное значение имеет
количество лейкоцитов, гранулоцитов,
моноцитов и лимфоцитов (в норме 4000-9000
лейкоцитов).

2.
Биохимический анализ крови на содержание
глюкозы проводят при подозрении на
сахарный диабет (в норме содержание
глюкозы в крови составляет 3,5-6,1 моль/л).

Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»

Кафедра ортопедической стоматологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ

Тема: «Эстетические
и функциональные аспекты при конструировании
зубных дуг и их зависимость от особенностей
строения лица и интеральвеолярных
соотношений»

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола …………….«___»____________ 2007 г.

Зав. кафедрой ортопедической стоматологии

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., Г.Г. Манашев (подпись) ……………………..

ассистент Д.А. Беглюк

Красноярск

2007

1.Тема занятия«Эстетические и
функциональные аспекты при конструировании
зубных дуг и их зависимость от особенностей
строения лица и интеральвеолярных
соотношений. Возможные врачебные и
технологические ошибки при определении
и фиксации центрального соотношения
челюстей при ортопедическом лечении
полного отсутствия зубов. Клинические
признаки допущенных ошибок, их логический
анализ и выбор методики исправления».

2. Форма организации учебного процесса
:Практическое занятие.

3.Значение темы: Научить чётко
дифференцировать различные виды беззубых
челюстей по Келлеру и Шредеру).