Перелом нижней челюсти — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лайкнуть
Класснуть
Отправить
Поделиться

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти у детей.

Уже у Гиппократа и Цельса встречаются указания па фиксацию отломков челюсти при ее повреждении. Гиппократ применял довольно примитивный аппарат, состоящий из двух ремней: один фиксировал поврежденную нижнюю челюсть в переднезаднем направлении, другой — от подбородка к голове. Цельс посредством шнурка из волос укреплял отломки нижней челюсти за зубы, стоящие по обе стороны линии перелома.

В конце XVIII века Рютеник и в 1806 г. Е. О. Мухин предложили «шину-подчелюстпик» для фиксации отломков нижней челюсти. Жесткую подбородочную пращу с гипсовой повязкой для лечения переломов нижней челюсти впервые применил основатель военно-полевой хирургии великий русский хирург Н. И. Пирогов. Он же предложил поильник для питания раненых с челюстно-лицевыми повреждениями.

Во время франко-прусской войны (1870—1871) получили распространение пластинчатые шины в виде базиса, прикрепленного к зубам верхней и нижней челюсти, с накусочными валиками из каучука и металла (олово), в которых для приема пищи имелось отверстие в области переднего отдела (аппараты Гунинга — Порта).

Последнее использовалось для закрепления отломков беззубой нижней челюсти. Кроме этих аппаратов, больным для поддержания отломков челюсти накладывали жесткую подбородочную пращу, закрепляя ее на голове. Эти аппараты, довольно сложные по конструкции, могли быть изготовлены индивидуально по оттискам верхней и нижней челюсти раненого в специальных зубопротезных лабораториях и поэтому применялись преимущественно в тыловых лечебных учреждениях. Таким образом, к концу XIX века военно-полевого шинирования еше не было и помощь при челюстно-лицевых ранениях оказывали с большим опозданием.

В первой половине XIX века .был предложен способ закрепления отломков нижней челюсти при помощи костного шва (Роджерс). Костный шов при переломах нижней челюсти применяли также во время русско-японской войны. Однако в то время костный шов себя не оправдывал ввиду сложности его применения, а главное последующих осложнений, связанных с отсутствием антибиотиков (развитие остеомиелита челюсти, повторное смещение отломков и деформация прикуса). В настоящее время костный шов усовершенствован и находит широкое применение.

Видный хирург Ю. К. Шимановский (1857), отвергая костный шов, сочетал гипсовую повязку в подбородочной области с внутриротовой «палочной шиной» для иммобилизации отломков челюсти. Дальнейшее усовершенствование подбородочной пращи было осуществлено русскими хирургами: А. А. Бальзаманов предложил металлическую пращу, а И. Г, Карпинский — каучуковую.

Переломы нижней челюсти

Следующим этапом развития методов фиксации отломков челюсти являются назубные шины. Они способствовали разработке способов ранней иммобилизации отломков челюсти во фронтовых военно-санитарных учреждениях. С 90-х годов прошлого столетия русские хирурги и зубные врачи (М. И. Ростовцев, ,Б. И. Кузьмин и др.) использовали назубные шины для закрелления отломков челюсти.

Проволочные шины нашли широкое применение во время первой мировой войны и заняли прочное место, вытеснив в дальнейшем пластиночные шины при лечении огнестрельных ранений челюстей. В России алюминиевые проволочные шины были введены в практику во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом (1916). Благодаря мягкости алюминия проволочную дугу легко можно выгнуть то зубной дуге в виде одно- и двухчелюстной шины с межчелюстной фиксацией отломков челюсти при помощи резиновых колец.

В первую мировую войну в русской армии санитарная служба была организована плохо, причем особенно страдало обслуживание раненных в челюстно-лицевую область. Так, в организованный Г. И. Вильга в 1915 г. челюстно-лицевой госпиталь в Москве раненые прибывали поздно, иногда через 2—6 мес после ранения, без надлежащего закрепления отломков челюсти. Вследствие этого удлинялись сроки лечения и возникали стойкие деформации с нарушением функции жевательного аппарата.

После Великой Октябрьской социалистической революции все недостатки организации санитарной службы постепенно были устранены. В настоящее время в Советском Союзе созданы хорошие челюстно-лицевые стационары и клиники. Выработана стройная доктрина организации санитарной службы в Советской Армии на этапах медицинской эвакуации раненых, в том числе в челюстно-лицевую область.

Во время Великой Отечественной войны советские стоматологи значительно повысили качество лечения раненных в челюстно-лицевую область. Медицинская помощь оказывалась им на всех этапах эвакуации начиная с войскового района. В армейских и фронтовых районах были развернуты специализированные госпитали или челюстно-лицевые отделения.

Такие же специализированные госпитали были развернуты в тыловых районах для раненых, нуждающихся в более длительном лечении. Одновременно с улучшением организации санитарной службы были значительно усовершенствованы методы ортопедического лечения переломов челюстей. Все это сыграло большую роль в исходах лечения челюстно-лицевых ранений.

Так, по данным Д. А. Энтина и В. Д. Кабакова, число полностью излеченных раненых с повреждением лица и челюсти составило 85,1%, а с изолированным повреждением мягких тканей лица — 95,5%, тогда как в первую мировую войну (1914—1918) 41% раненных в челюстно-лицевую область уволены из армии по инвалидности.

Перелом нижней челюсти - причины, симптомы, диагностика и лечение

Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных аппаратов. Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с функцией, областью фиксации, лечебного значения, конструкции.

Деление аппаратов соответственно функции. Аппараты делятся на исправляющие (репонирующие), фиксирующие, направляющие, формирующие, замещающие и комбинированные.

Регулирующими (репонирующими) называются аппараты, способствующие репозиции костных отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение. К ним относятся проволочные алюминиевые шины с эластической тягой, проволочные упругие скобы, аппараты с внеротовыми регулирующими рычагами, аппараты для разведения челюсти при контрактурах и др.

Направляющим являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление.

Аппараты (шипы), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении, называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти при костной пластике и др.

Формирующими называются аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка) или создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде.

К замещающим относятся аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Они называются также протезами.

К комбинированным относятся аппараты, имеющие несколько назначений, например закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.

Деление аппаратов по месту фиксации. Некоторые авторы делят аппараты для лечения повреждений челюстей на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. К внутриротовым относятся аппараты, прикрепленные к зубам или прилегающие к поверхности слизистой оболочки полости рта, к внеротовым — прилегающие к поверхности покровных тканей вне полости рта (подбородочная праща с головной повязкой или внеротовые накостные и внутрикостные шипы для закрепления отломков челюсти), к внутри-внеротовым — аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта.

В свою очередь внутриротовые шины делятся на одночелюстиые и двухчслюстные. Первые независимо от своей функции располагаются лишь в пределах одной челюсти и не препятствуют движениям нижней челюсти. Двухчелюстные аппараты накладывают одновременно на верхнюю и нижнюю челюсти. Их применение рассчитано на фиксацию обеих челюстей при сомкнутых зубах.

Деление аппаратов по лечебному назначению. По лечебному назначению ортопедические аппараты делятся на основные и вспомогательные.

Основными являются шины фиксирующие и исправляющие, применяемые при повреждениях и деформациях челюстей и имеющие самостоятельное лечебное значение. К ним можно отнести и замещающие аппараты, восполняющие дефекты зубного ряда, челюсти и частей лица, так как большинство из них способствует восстановлению функции органа (жевание, речь и др.).

Вспомогательными являются аппараты, которые служат для успешного выполнения кожнопластических или костнопластических операций. В этих случаях основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство, а вспомогательным— ортопедическое (фиксирующие аппараты при костной пластике, формирующие аппараты при пластике лица, защитная небная пластика при пластике неба и др.).

Деление аппаратов по конструкции.

По конструкции ортопедические аппараты и шины делятся на стандартные и индивидуальные.

К первым относят подбородочную пращу, которую применяют как временную меру для облегчения транспортировки больного. Индивидуальные шины могут быть простой и сложной конструкции. Первые (проволочные) выгибают непосредственно при больном и закрепляют на зубах.

Вторые, более сложные (пластиночные, колпачковые и др.), могут быть изготовлены в зубопротезной лаборатории.

В некоторых случаях с самого начала лечения применяют постоянные аппараты — съемные и несъемные шины (протезы), которые в первое время служат для закрепления отломков челюсти и остаются во рту в качестве протеза после сращения отломков.

ПОДРОБНОСТИ:   Обработка полости рта при пародонтитах

Переломы нижней челюсти

Ортопедические аппараты состоят из двух частей — опорной и действующей.

Опорной частью являются коронки, каппы, кольца, проволочные дуги, съемные пластинки, головные шапочки и др.

Действующая часть аппарата — резиновые кольца, лигатуры, упругая скоба и др. Активная часть аппарата может быть непрерывно действующей (резиновая тяга) и прерывистой, действующей после активации (винт, наклонная плоскость). Вытяжение и закрепление костных отломков могут быть осуществлены также путем приложения тяги непосредственно к челюстной кости (так называемое скелетное вытяжение), причем опорной частью служит головная гипсовая повязка с металлическим стержнем.

Симптомы и причины

Все причины, по которым могут происходить переломы, делят на несколько групп. Группа первая – травматические переломы. К ним относят падения, физическое насилие, ДТП, спортивные травмы.

Вторая группа – патологические, которые возникают из-за некоторых заболеваний, к примеру, опухоль, остеомиелит.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, величина которой превышает пластичные характеристики костной ткани, что бывает, например, в результате фронтальных и латеральных ударов в нижнюю треть ЧЛО, при падении с высоты на лицо тяжелых предметов, в случае ДТП. Локализация линии перелома соответствует участку кости со сниженной плотностью. Травматическим повреждениям в большей степени подвержены угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел.

В стоматологии также встречаются патологические переломы нижней челюсти, возникающие в результате приложения сил, не превышающих физиологические. Подобные повреждения наблюдаются при резорбтивных процессах костной ткани у пациентов с воспалительно-деструктивными (при остеомиелите, радикулярных кистах) заболеваниями или в случае развития злокачественной опухоли.

Переломы нижней челюсти бывают не только прямыми, но и отраженными. При прямом переломе целостность кости нарушается в точке воздействия травмирующей силы. Локализация отраженных переломов нижней челюсти напрямую зависит от площади и направления удара. При двустороннем сжатии нижнечелюстной кости в области моляров максимальное напряжение костной ткани сосредотачивается в участке срединной линии. При прямом воздействии высокоамплитудной силы в зону подбородка наиболее уязвимыми являются шейки нижней челюсти. Односторонний перелом шейки зачастую бывает отраженным, возникает вследствие бокового удара. Дислокация отломков при переломе нижней челюсти определяется траекторией воздействия травмирующей силы, площадью поврежденного участка, группой мышц, прикрепленных к его поверхности.

При переломе нижней челюсти пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в участке повреждения. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, откусывании пищи. В случае нарушения целостности крупных кровеносных сосудов возникает кровотечение. При боковом линейном переломе нижней челюсти лицо приобретает асимметричную конфигурацию. Травматическое повреждение нижнелуночкового нерва вызывает онемение ментальной зоны и нижней губы. Цвет кожи изменен вследствие образования кровоподтеков, гематом.

При открытых переломах на слизистой оболочке выявляют разрывы с обнажением края кости. По переходной складке определяют кровоизлияния. Артикуляция при переломе нижней челюсти нарушена. Характер смыкания зубов определяется уровнем, симметричностью повреждения. У пациентов наблюдается ступенчатость зубного ряда. Фиссурно-бугорковый контакт нарушен. Зубы, находящиеся в линии перелома, подвижны (2-3 степени). Часто выявляют полные вывихи зубов.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Перелом нижней челюсти

Как говорилось выше, перелом челюсти делят на патологический и травматический, но помимо этого есть и другие классификации:

  • в зависимости от степени повреждения переломы могут быть неполными и полными;
  • линия перелома бывает зигзагообразной, поперечной и косой;
  • относительно место удара, они бывают прямыми, то есть находятся в месте удара и непрямые, которые локализуются на противоположной стороне от удара;
  • по количеству отломков переломы делятся, но оскольчатые, множественные и двойные;
  • они бывают закрытыми и открытыми;
  • классификация переломов нижней челюсти: перелом резцов, клыков, венечных отростков.

По локализации переломы нижней челюсти разделяют на 2 группы:

  1. Переломы тела. Чаще бывают открытыми, клинически сопровождаются разрывом слизистой, кровотечением. Различают срединные (линия разлома проходит между центральными резцами), ментальные (нарушение целостности наблюдается в участке между клыком и премоляром или между премолярами), боковые (зона повреждения локализуется в области моляров), ангулярные (повреждается кость в участке угла) переломы нижней челюсти.
  2. Переломы ветви. К этой категории относят нарушения целостности ветви нижнечелюстной кости (линия разлома при этом имеет параллельное или перпендикулярное направление относительно продольной оси) и двух ее отростков – суставного и венечного. В свою очередь перелом суставного отростка может проходить на уровне основания, шейки или головки. Чаще диагностируют закрытые переломы ветви нижнечелюстной кости.

Переломы нижней челюсти также разделяют на линейные (наблюдается одна линия перелома), оскольчатые (образуется несколько фрагментов, пересекающихся между собой под разными углами) и комбинированные, открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.

Некоторые авторы в основу классификации переломов челюстей кладут локализацию перелома по линиям, соответствующим местам наиболее слабого сопротивления кости, и отношение линий переломов к лицевому скелету и черепу.

1) перелом альвеолярного отростка;

2) перелом суборбитальный на уровне носа и гайморовых пазух;

3) перелом орбитальный, или суббазальный, на уровне носовых костей, орбиты и основной кости черепа.

По локализации данная классификация соответствует тем зонам, где чаще всего возникают переломы верхней челюсти. Наиболее тяжело протекают переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом, отрывом носовых костей и основания черепа. Эти переломы иногда закапчиваются смертью. Следует указать, что переломы верхней челюсти встречаются не только в типичных местах. Очень часто один тип перелома сочетается с другим.

Д. А. Энтин делит неогиестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые) и цервикальные (шеечные). Сравнительно редко наблюдается изолированный перелом венечного отростка . (рис. 226).

1) по характеру повреждения (сквозные, слепые, касательные, одиночные, множественные, проникающие и не проникающие в полость рта и носа, изолированные с повреждением и без повреждения небного отростка и комбинированные) ;

2) по характеру перелома (линейные, оскольчатые, дырчатые, со смещением, без смещения отломков, с изъяном и без изъяна кости,, односторонние, двусторонние и сочетанные;

3) по локализации (в пределах и за пределами зубного ряда);

4) по виду ранящего оружия (пулевые, осколочные). 

Рис. 226 Локализация типичных переломов на нижней челюсти.

В настоящее время эта классификация включает все повреждения лица и имеет следующий вид.

I. Огнестрельные ранения   

По виду поврежденных тканей

1.Ранения мягких тканей.

А. Нижней челюсти

Б. Верхней челюсти.

В. Обеих челюстей.

Г. Скуловой кости.

Д. Повреждение нескольких костей лицевого скелета

II.Неогнестрсльные ранения и повреждения

КТ лицевого скелета (3D-реконструкция). Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением

III.Ожоги

IV.Отморожения

По характеру повреждения

1.Сквозные.

2.Слепые.

3.Касательные.

а)без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.);

б)с повреждением органов лица

Б. Сочетанные (одновременные ранения других областей тела).

B.Одиночные.

Г. Множественные.

Д. Проникающие в полость рта и носа

Е. Непроникающие

По виду ранящего оружия

1.Пулевые.

2.Осколочные.

3.Лучевые.

1) во время скручивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;

2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.

При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 232, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам н посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке.

Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготавливают головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные

Рис, 232. Последовательность изготовления проволочных шин из алюминиевой проволоки (по Збаржу).

ПОДРОБНОСТИ:   Периодонтит пародонтит и пародонтоз

 а— первый вариант; б — второй вариант; е — закрепление цельногнутых проволочных алюминиевых шин при помощи соединительных стержней.

алюминиевые проволоки, закапчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют наддесневую пластиночную шипу с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.

При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают па противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение отломка производят под контролем прикуса.

Рис. 233. Пластиночная надесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти. а — вид готовой шины; б — шина фиксирована на челюсти и к головной повязке.

лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными, К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, которые служат втулками для внеротовых рычагов.

Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в переднезадием направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.

Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шипе верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой).

При переломах нижней челюсти в области угла, у места прикрепления жевательных мышц, тоже необходима межчелюстная фиксация отломков в связи с возможностью рефлекторной мышечной контрактуры. При многооскольчатых переломах, повреждении слизистой оболочки, полости рта и покровов лица, переломах, сопровождающихся дефектом кости и т. д., раненые нуждаются в одиочелюстной фиксации отломков, позволяющих сохранить движения в височно-челюстных суставах.

А. Я. Катц предложил регулирующий аппарат оригинальной конструкции с внеротовыми рычагами для лечения переломов с дефектом подбородочной области. Аппарат состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец, и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта.

Как понять, сломана у человека челюсть или нет?

  • самым явным признаком является сильная боль в челюсти;
  • у человека сразу появляются такие симптомы, как нарушение прикуса, речи и невозможность открыть рот полностью;
  • симптомы, указывающие на перелом нижней челюсти – онемение подбородка, а также нижней губы;
  • помимо этого, можно обнаружить сильную гематому под языком и кровотечение из ротовой полости.

Для того, чтобы поставить точный диагноз, врач осматривает лицо, делает рентген, проводит пальпацию и делает другие простые тесты. Например, врач может попросить больного сжать зубы или поместит между зубами деревянную пластинку. Так проверяется возможность пациента удержать ее своими зубами.

Лечение переломов тела нижней челюсти с беззубыми отломками

В военное время при лечении раненных в челюстно-лицевую область широко применяют транспортные шины, а иногда лигатурные повязки. Из транспортных шин наиболее удобной является жесткая подбородочная праща. Она состоит из головной повязки с боковыми валиками, подбородочной пращи из пластмассы и резиновых тяг (по 2—3 на каждой стороне).

Жесткая подбородочная праща применяется при переломах нижней и верхней челюстей. При переломах тела верхней челюсти и неповрежденной нижней челюсти и при наличии зубов на обеих челюстях показано применение подбородочной пращи. Пращу прикрепляют к головной повязке резиновыми тяжами со значительной тягой, которая передается на верхний зубной ряд и способствует вправлению отломка.

При многооскольчатых переломах нижней челюсти не следует туго накладывать резиновые тяги, соединяющие’ подбородочную пращу с головной повязкой, во избежание значительного смещения отломков.

3. Н. Померанцева-Урбанская взамен стандартной жесткой подбородочной пращи предложила пращу, имеющую вид широкой полосы из плотного материала, в которую с обеих сторон вшиты куски резины. Применение мягкой пращи проще, чем жесткой, и в некоторых случаях удобнее для больного.

Я. М. Збарж рекомендовал стандартную шину для закрепления отломков верхней челюсти. Его шина состоит из внутриротовой части в вндс двойной проволочной дуги из нержавеющей стали, охватывающей зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон, и выходящих наружу внеротовых рычагов, направленных кзади к ушным раковинам.

Рис. 227. Стандартные шины Збаржа для иммобилизации отломков верхней челюсти.

а — шина-дуга; б — головная повязка; в — соединительные стержни; е — соединительные хомутики.

проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. Шина используется только в тех случаях, когда возможно ручное вправление отломков верхней челюсти. М. 3. Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но только с использованием небной плоскости из пластмассы. Последнюю корригируют посредством быстротвердеющей пластмассы.

Лигатурное связывание зубов

 Рис. 228. Межчелюстное связывание зубов.

1 — по Айви; 2 — по Гейкину; .3—но Вильга.

Одним из наиболее простых способов иммобилизации отломков челюсти, не требующих много времени, является лигатурное связывание зубов. В качестве лигатуры применяют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Существует несколько способов наложения проволочных лигатур (по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др.) (рис. 228). Лигатурное связывание является лишь временной иммобилизацией отломков челюсти (на 2—5 дней) и сочетается с наложением подбородочной пращи.

Наложение проволочных шин

Более рациональна иммобилизация отломков челюсти при помощи шин. Различают простое специальное лечение и сложное. Первое заключается в применении проволочных шин. Их накладывают, как правило, в армейском районе, поскольку для изготовления не требуется зубопротезной лаборатории. Сложное ортопедическое лечение возможно в тех учреждениях, где имеется оборудованная зубопротезная лаборатория.

До шинирования проводят проводниковую анестезию, а затем обрабатывают полость рта дезинфицирующими растворами (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, хлорамин и др.). Проволочная шина должна быть выгнута по вестибулярной стороне зубного ряда так, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке, не налагая на слизистую оболочку десны.

Проволочные шины имеют разнообразную форму (рис. 229). Различают гладкую проволочную шину- скобу и проволочную шину с распоркой, соответствующей размеру дефекта зубного ряда. Для межчелюстного вытяжения применяют проволочные дуги с зацепными петлями на обе челюсти для А. И. Степанов и П. И. По изготовлению проволочной шины с зацепными петлями рекомендуют использовать гладкую проволочную шину и заготовленные заранее передвижные зацепные крючки из латуни для межчелюстного вытяжения, которые устанавливают на необходимом участке шины.

Способ наложения лигатур

Для закрепления шины пользуются проволочными лигатурами — отрезками бронзо-алюминиевой проволоки длиной в—7 см и толщиной 0,4—0,6 мм. Наиболее распространен следующий способ проведения лигатур через межзубные промежутки. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один—под шиной, другой — над шиной).

Здесь концы лигатур закручивают, излишки спирали обрезают и загибают между зубами так, чтобы они не повреждали слизистую оболочку десны. В целях экономии времени можно предварительно провести лигатуру между зубами, отгибая один конец книзу, а другой — кверху, затем между ними уложить шину и закрепить ее лигатурами.

Показания к применению гнутых проволочных шин

Гладкая дуга из алюминиевой проволоки показана при переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, срединных переломах нижней челюсти, а также переломах другой локализации, но в пределах зубного ряда без вертикального смещения отломков. При отсутствии части зубов применяют гладкую шину с ретенционной петлей — дугу с распоркой.

Вертикальное смещение отломков устраняют проволочными шинами с зацеппыми петлями и межчелюстным вытяжением при помощи резиновых колец. Если произведено одновременное вправление отломков челюсти, то проволочную тину сразу прикрепляют к зубам обоих отломков. При тугоподвижных и смещенных отломках и невозможности одномоментного их вправления проволочную шину прикрепляют лигатурами вначале лишь к одному отломку (длинному), а второй конец шины прикрепляют лигатурами к зубам другого отломка лишь после восстановления нормального смыкания зубных рядов. Между зубами короткого отломка и их антагонистами помещают резиновую прокладку для ускорения коррекции прикуса.

ПОДРОБНОСТИ:   Хронический пародонтит что делать

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда методом выбора является применение проволочных шип с межчелюстным вытяжением. Если отломок нижней челюсти смещен в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной), показана межчелюстная тяга. При переломе нижней челюсти в области угла с горизонтальным смещением длинного отломка в сторону перелома целесообразно использовать шину со скользящим шарниром (рис. 229, е).

При двустороннем переломе нижней челюсти средний отломок, как правило, смещается книзу, а иногда также кзади под влиянием тяги мышц. При этом часто боковые отломки смещаются по направлению друг к другу. В таких случаях удобно осуществлять иммобилизацию отломков челюсти в два этапа. На первом этапе разводят боковые отломки и закрепляют их при помощи проволочной дуги при правильном смыкании зубных рядов, на втором — средний отломок подтягивают кверху при помощи межчелюстного вытяжения. Установив средний отломок в положение правильного прикуса, его прикрепляют к общей шине.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком последний закрепляют при помощи гнутой шипы из алюминиевой проволоки с петлей и подкладкой. Свободный конец алюминиевой шины укрепляют на зубах Другого отломка челюсти проволочными лигатурами.

Рис. 229. Проволочная шина по Тигерштедту.

а — гладкая шина-дуга; б — гладкая шина с распоркой; в— шина с. крючками; г — шипа с крючками и наклонной плоскостью; д — шина с крючками и межчелюстной тягой; е — резиновые кольца.

При переломах беззубой нижней челюсти, если у больного имеются зубные протезы, их можно использовать в качестве шин для временной иммобилизации отломков челюсти с одновременным наложением подбородочной пращи. Для обеспечения приема пищи в нижнем протезе вырезают все 4 резца и через образованное отверстие больного кормят из поильника.

Лечение переломов альвеолярного отростка

Рис. 231. Лечение переломов альвеолярного отростка.

а — со смещением внутрь; б — со смещением кзади; в — с вертикальным смещением.

При переломах альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти отломок, как правило, закрепляют проволочной шиной, чаще всего гладкой и одночелюстной. При лечении неогнестрельного перелома альвеолярного отростка отломок обычно вправляют одномоментно под новокаиновой анестезией. Отломок закрепляют при помощи гладкой алюминиевой проволочной дуги толщиной 1,5—2 мм.

При переломе переднего отдела альвеолярного отростка со смещением отломка назад проволочную дугу прикрепляют лигатурами к боковым зубам с обеих сторон, после чего резиновыми кольцами отломок подтягивают кпереди (рис. 231, б).

При переломе бокового отдела альвеолярного отростка со смещением его в язычную сторону применяют пружинящую стальную проволоку толщиной 1,2—1,5 мм (рис. 231, а). Дугу вначале прикрепляют лигатурами к зубам здоровой стороны, затем отломок лигатурами подтягивают к свободному концу дуги. При вертикальном смещении отломка применяют проволочную дугу из алюминия с зацепными петлями и резиновыми кольцами (рис. 231, в).

При огнестрельных повреждениях альвеолярного отростка с раздроблением зубов последние удаляют и дефект зубного ряда замещают протезом.

При переломах небного отростка с повреждением слизистой оболочки закрепляют отломок и лоскут слизистой оболочки алюминиевой скобой с опорными петлями, направленными назад к месту повреждения. Лоскут слизистой оболочки может быть также зафиксирован при помощи целлулоидной или пластмассовой небной пластинки.

Фиксация отломков беззубой нижней челюсти возможна хирургическими методами: наложением костного шва, внутрикостными штифтами, внеротовыми накостными шинами.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда в области угла или ветви с вертикальным смещением длинного отломка или сдвигом вперед и в сторону перелома в первый период следует применять межчелюстную фиксацию с косой тягой. В дальнейшем для устранения горизонтального смещения (сдвиг в сторону перелома) удовлетворительные результаты достигаются применением шарнирной шины Померанцевой-Урбанской.

Поперечная травма в области угла

В этой ситуации происходит образование двух отломков, меньший отломок при этом смещается вверх под воздействием силы мышц, а большой в сторону и вверх. Последствием такой травмы очень часто становится потеря чувствительности в нижней губе и подбородке. Начинать лечение необходимо с остановки кровотечения, репонировании отломков костей и их закрепление в правильном положении.

Слабые места нижней челюсти

Такой перелом челюсти чаще происходит между вторым маляром и третьим коренным зубом. Это травма со смещением: меньший осколок смещается вверх, а также проворачивается по оси.

Такой перелом встречается не очень часто. Если площадь сечения сломанной кости широкая, то смещения можно избежать, если нет, то произойдет смещение, самый большой отломок  развернется по оси и сместится вниз.  Чем сильнее нижний отломок изменит положение, тем значительнее у пациента будут дефекты речи.  Опасность такой травмы заключается в том, что в области угла челюсти между сломанными костями часто попадают мышечные волокна.

Перелом верхней челюсти

 Пластмассовые шины

При переломах челюстей, сочетающихся с лучевыми поражениями, применение металлических шин противопоказано, так как металлы, как некоторые полагают, могут стать источником вторичной радиации, вызывая некроз слизистой оболочки десны. Более целесообразно изготавливать шины из пластмассы. М. Р. Марей рекомендует вместо лигатурной проволоки для закрепления шины использовать капроновые нити, а шину при переломах нижней челюсти — из быстротвердеющей пластмассы по заранее изготовленному алюминиевому желобу дугообразной формы, который заполняют свежеприготовленной пластмассой, накладывая ее на вестибулярную поверхность зубной дуги. После затвердевания пластмассы алюминиевый желоб легко снимается, а пластмасса прочно соединяется с капроновыми нитями и фиксирует отломки челюсти.

Метод наложения пластмассовой Г. А. Васильевым и сотрудниками. На каждый зуб накладывают капроновую нить с бусинкой из пластмассы на вестибулярной поверхности зуба. Это создает более надежную фиксацию лигатур в шине. Затем накладывают шину по методике, описанной М, Р. Мареем. При необходимости межчелюстной фиксации отломков челюсти в соответствующих участках высверливают шаровидным бором отверстия и вводят в них заранее приготовленные шипы из пластмассы, которые фиксируют свежеприготовленной быстротвердеющей пластмассой (рис. 239). Шипы служат местом наложения резиновых колец для межчелюстного вытяжения и фиксации отломков челюсти.

Рис. 239. Последовательность изготовления челюстных шин из быстротвердеющей пластмассы.

а — фиксация бусинок; б — изгибание желобка; в — желобок; г — гладкая шина наложена на челюсть; д — шина с зацепными петлями; е—фиксация челюсти.

Ф. Л. Гардашников предложил универсальную эластическую пластмассовую назубную шину (рис. 240) с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзово-алюминиевой лигатурой.

Рис. 240. Стандартная шина из эластической пластмассы (по Гардашникову)

а — вид сбоку; б — вид спереди; в — грибовидный отросток.

Способ изготовления каппы Померанцевой-Урбанской.

После подготовительной беседы врача с ребенком зубы смазывают топким слоем вазелина и осторожно снимают оттиск с поврежденной челюсти. На полученной гипсовой модели смещенные зубы надламывают у основания, устанавливают их в правильном положении и склеивают цементом. На приготовленной таким образом модели формируют из воска каппу, которая должна покрывать смещенные и смежные с ними устойчивые зубы с обеих сторон.

Затем воск заменяют пластмассой. Когда каппа будет готова, зубы под соответствующим обезболиванием вправляют ручным способом и закрепляют на них каппу. В крайнем случае можно осторожно не до конца наложить каппу и предложить ребенку постепенно смыкать челюсти, что поможет установить зубы в их лунки. Каппу для фиксации вывихнутых зубов укрепляют искусственным дентином и оставляют во рту на 2—4 нед в зависимости от характера повреждения.

Переломы челюстей у детей. Переломы челюстей у детей возникают в результате травмы в связи с тем, что дети подвижны и неосторожны. Чаще наблюдаются переломы альвеолярного отростка или вывих зубов, реже переломы челюстей. При выборе метода лечения необходимо учесть некоторые возрастные анатомические и физиологические особенности зубочелюстной системы, связанные с ростом и развитием детского организма. Кроме того, необходимо учитывать психологию ребенка, чтобы выработать правильные приемы подхода к нему.