Хронический фиброзный периодонтит дифференциальная диагностика

Лайкнуть
Класснуть
Отправить
Поделиться

Обострение хронического фиброзного периодонтита

Код по мкб 10: К04.5. Хронический апикальный периодонтит.

Заболевание характерно для пациентов пожилого возраста и крайне редко встречается у детей или подростков.

Независимо от причины изменения в периодонте носят необратимый характер — периодонтальная связка утолщается и заменяется грубой соединительной (фиброзной) тканью, что приводит к значительным нарушениям работы зубного аппарата.

Коллагеновые волокна, составляющие основу периодонта, теряют эластичность и перестают прочно удерживать зубной корень в альвеоле, что вызывает постепенное расшатывание зубов.

Обострение проявляется стабильными ноющими болями, усиливающимися при надкусывании (приёме пищи), человек описывает ощущение как «чувство выросшего зуба».

Характерен небольшой отёк мягких тканей, проявляющийся асимметрией лица. Коронка больного зуба сероватого цвета, слизистая оболочка десны отёчная, покрасневшая.

trusted-source

Возможны зубная подвижность и неприятный запах изо рта, лихорадка, нарушение общего состояния. Зондирование безболезненное, перкуссия вызывает боль. Положительный симптом вазопареза (при надавливании на десну появляется углубление, которое сохраняется продолжительное время).

В зависимости от характера деформации периапикальных тканей, морфологической и клинической картины, хронические формы периодонтита могут быть такими:

  1. Фиброзный периодонтит.
  2. Гранулирующий периодонтит.
  3. Гранулематозный периодонтит.

Фиброзная форма хронического воспаления периодонта характерна длительным бессимптомным течением процесса, при котором ткани периодонтальной щели замещаются более грубыми, плотными фиброзными волокнами. Соединительная ткань не является физиологически и анатомически приемлемой для периапикального аппарата, она не создает условия для нормального кровоснабжения зуба, поэтому связки постепенно утрачивают свои функции.

Гранулирующая форма периодонтита также развивается без явных клинических симптомов, однако воспаление быстрее поражает периодонт. Кроме того, сформировавшийся свищ может быть обнаружен самим пациентом, и служить поводом для обращения к стоматологу. Если свищ имеет открытый ход, воспалительный экссудат изливается в полость рта, что способствует снижению болевых ощущений, а также обеспечивает вялое течение процесса.

Гранулематозный периодонтит характерен постепенным образованием кисты, которая не вызывает болезненных ощущений. Гранулема давит на альвеолярный отросток, постепенно вытесняя и разрушая его, что приводит к необратимому процессу в виде перелома корня зуба или остеомиелиту. Кроме того, кистогранулемы являются источником постоянного поступления инфекции внутрь организма и создают условия для хронических воспалительных процессов во внутренних органах.

Скудные клинические проявления не дают возможности своевременного выявления гранулематозного воспаления, и чаще всего оно лечится хирургическим путем.

[31], [32], [33], [34]

Хроническое воспаление в гранулирующей форме считается одним из самых активных видов среди хронических периодонтитов, поскольку образование грануляций само по себе не может не давать дискомфорта, следовательно у пациента есть возможность своевременно обратиться к стоматологу и получить адекватную помощь.

Грануляционная ткань способна распространяться сквозь стенку альвеолярного отростка вплоть до кожных покровов лица, порой полностью замещая костную ткань альвеолы. Периодические острые фазы процесса сопровождают формирование свища, через который находит отток накопленный экссудат. Как только содержимое получает возможность выхода, обострение стихает и процесс вновь становится вялотекущим, бессимптомным.

Клинические признаки отсутствуют и в силу сенсибилизации организма, своеобразно адаптирующегося к постоянному инфицированию из источника одонтогенного воспаления. Хронический гранулирующий периодонтит также характерен токсическим воздействием на организм вследствие резорбции в альвеолярном отростке и всасывании продуктов воспаления в кровоток.

Парадоксальным образом снизить интоксикацию может свищ, дающий выход экссудату в полость рта, как только свищевой ход закупоривается, процесс переходит в стадию обострения и активизирует общее отравление организма. Гранулирующая форма воспаления считается достаточно динамичной и хорошо поддающейся диагностике, в отличие от других видов хронического воспаления периодонтальной ткани.

Симптомы хронического гранулирующего периодонтита зависят от фазы процесса (обострения или стихания) и могут быть следующими:

  • В фазе обострения могут появиться незначительные болевые ощущения при механическом давлении на воспаленный зуб.
  • Боль имеет приступообразный характер и усиливается при приеме твердой пищи.
  • Возможен незначительный отек десны вокруг причинного зуба.
  • В зоне апекса зуба отчетливо прощупывается инфильтрат.
  • Обострение чаще всего заканчивается образованием свища, который нейтрализует боль.
  • Если грануляционная ткань активно распространяется, человек может ощущать в полости рта образование нетипичного уплотнения – под слизистой оболочкой.
  • В фазе ремиссии возможна боль при приеме горячей пищи.
  • Чаще всего в зубе имеется кариесная полость, при попадании в нее кусочков пищи возможно болезненное ощущение, стихающее после обработки полости, удаления частиц продуктов.

Фото 1

Хронический гранулирующий периодонтит лечится длительно, прогноз зависит от той стадии, в которой находится воспаление и от длительности его течения. Современная стоматология стремится к зубосохранным методам лечения, однако полностью разрушенная верхушка корня, угроза распространения инфекции на окружающие ткани может дать повод для экстракции причинного зуба.

[35], [36], [37], [38]

Гранулематозная форма хронического периодонтита считается одной из самых вялых по клиническим проявлениям. Этот вид воспаления способен развиваться как самостоятельное заболевание, но также может быть следствием гранулирующего процесса в стадии ремиссии, когда в зоне апекса образуется фиброзная капсула, переходящая в состояние кистогранулемы.

Именно плотная фиброзная ткань препятствует дальнейшему проникновению инфекции в организм и служит барьером для распространения продуктов бактериального распада. Хронический гранулематозный периодонтит характерен длительным бессимптомным течением, единственным ощутимым признаком может служить довольно большое гранулематозное образование в проекции верхушечной зоны корня зуба.

По морфологическим признакам гранулематозный периодонтит классифицируется как 3 вида воспаления:

  1. Простой гранулематозный периодонтит, при котором гранулемы состоят их плотной фиброзной ткани.
  2. Эпителиальный гранулематозный периодонтит, когда в структуру гранулем входит эпителий. Такие образования выглядят как радикулярные кисты и могут быть признаком первичного онкопроцесса в челюсти.
  3. Кистогранулематозный периодонтит, при котором гранулемы формируют кисты с воспалительным экссудатом внутри.

Гранулемы имеют свойство локализоваться как в зоне апекса, так и сбоку от корня (апикально-латеральные), а также и в зоне бифуркации многокорневых зубов.

Лечение однокорневых зубов, пораженных гранулематозной формой периодонтита, проводится за один сеанс при условии хорошей проходимости канала. Схема лечения стандартна:

  • Вскрытие и механическая обработка верхушечного канала корня.
  • Санация канала и лечение воспалительного очага до полного оттока экссудата.
  • Закрытие канала пломбированием.

Многокорневых зубы лечатся сложнее, так как доступ к каналам либо закрыт, либо затруднен. Такие периодонтиты чреваты осложнениями в виде обострений процесса, которые купируются с помощью физиотерапии, противовоспалительных препаратов и регулярных асептических полосканий. Если инфекция распространилась под надкостницу, десну, применяется рассечение тканей десны для создания выхода накопившихся продуктов распада.

Фото 2

В целом, гранулематозный периодонтит можно считать вылеченным не ранее, чем через год, когда на месте гранулем происходит полное рубцевание и регенерация тканей.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Наиболее легкий вариант воспаления периодонта, самый бессимптомный и непроявленный в клиническом смысле вид – это хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronika fibroza).

Патогенетически фиброзное разрастание происходит постепенно, незаметно, может быть самостоятельным процессом, но также и следствием обострения гранулематозного или гранулирующего воспаления периодонтальной ткани. Кроме грубых фиброзных волокон, замещающих периодонтальные структуры, в полости рта при осмотре видны небольшие очаговые инфильтраты, содержащие лимфоциты, верхушечное отверстие корня содержит повышенные отложения цементных элементов (гиперцементоз), по периферии периодонта образуются участки остеосклероза. В результате постоянного замещения тканей периодонтальная щель расширяется, периодонт постепенно утрачивает свои функциональные свойства.

Воспаление протекает без дискомфортных ощущений и практически без боли. Очень редко пациенты могут испытывать незначительные боли при сильном давлении на причинный зуб, как правило, это происходит при неудачном надкусывании твердой пищи, ореха, косточки. Диагностировать хронический фиброзный периодонтит можно лишь с помощью рентгенографии и термических тестов.

Лечение фиброзного воспаления достаточно успешно, это самая благоприятная в терапевтическом смысле форма периодонтита. Даже при обтурации канала зуба, его не вскрывают, поскольку нет необходимости создавать отток несуществующему экссудату. Воспалительный процесс касается лишь периодонтальную щель, не поражая близлежащие ткани.

Связь течения болезни с этиологией

Выделяют: инфекционный, травматический и медикаментозный периодонтит.Инфекционный периодонтит развивается в результате внедрения в ткани периодонта микроорганизмов, сапрофитирующих в полости рта. Как правило, проникновение инфекции происходит через корневой канал из кариозной полости за апикальное отверстие в результате некроза пульпы зуба при осложнённых формах кариеса и пульпита.

При маргинальном периодонтите инфекция внедряется через десневой край в область круговой связки зуба, с поражением последней и последующим развитием некроза.Травматический периодонтит развивается при острой или хронической травме зуба (удар, вывих, завышение прикуса пломбой или искусственной коронкой).

Медикаментозный периодонтит развивается при проникновении в периодонт агрессивных лекарственных веществ, используемых при лечении зуба, таких как мышьяковистая паста, резорцинформалиновая жидкость, или передозировкой более современных, неверно выбранных пломбировочных материалов, обладающих токсическим воздействием на периодонт.

Различия в протекании заболевания могут быть при различной его этиологии. Причем, как правило, эти различия проявляются в начале процесса. Также это связано с локализацией фиброзных изменений в тканях периодонта – апикальный (в верхушке корня) и маргинальный (серединная часть).

В стоматологии выделяют медикаментозный, травматический и инфекционный периодонтит. В каждом из случаев, начало болезни выглядит по-другому и обусловлено различными причинами.

Медикаментозный

Развивается под воздействием различных лекарственных агрессивных средств, которые попадают в ткани периодонта при проведении лечения, например, мышьяковистой пасты или передозировке современными материалами для пломбировки.

Чаще всего токсическое воздействие начинается в апикальной области, при прохождении токсического средства через корневой канал. В этом случае в начале болезни наблюдается более острый процесс, который выражается ноющей длительной болью.

Инфекционный

В данном случае в периодонт попадают болезнетворные микроорганизмы, которые находятся в полости рта. В обычных условиях зуб и его ткани хорошо защищены, однако при осложнениях пульпита или кариеса, когда происходит некроз пульпы, через отверстие в верхушке корня инфекция попадает в апикальную область, запуская фиброзный процесс. В этом случае боль присутствует только до момента, пока есть живые нервы.

Также может возникать маргинальный фиброзный периодонтит при внедрении инфекции через край десны. Когда инфекция поражает круговую связку зуба, начинается процесс некроза.

При данных условиях болезненные ощущения локализуются в десне вокруг зуба и могут длиться продолжительное время, пока процесс не перейдет в хронический.

Травматический

Развивается заболевание в результате острой (вывих, удар) или хронической (неправильно установленные пломбы и так далее) травмы. Также может травмироваться апикальная часть периодонта при обработке каналов специальными инструментами или введении слишком большого количества пломбировочных материалов при пломбировке каналов.

В каждом из перечисленных случаев длительное или одномоментное интенсивное воздействие вызывает утолщение связок и изменение самой структуры периодонта, когда происходит замещение нормальной ткани фиброзной.

Острый верхушечный периодонтит

Фото 3

Развитие воспалительного процесса при остром периодонтите обусловлено его локализацией на ограниченном участке тканей и выраженными защитными реакциями, окружающими этот участок. Нарастание воспалительных явлений сопровождается экссудацией, сначала в серозной фазе, затем гнойной, с образованием микроабсцессов, которые, сливаясь, формируют гнойный очаг.

Клиническая картина При остром периодонтите характерна умеренная боль в области поражённого зуба. Боль, периодическая или постоянная, возникает без видимых причин либо после приёма горячей пищи. Боль длится несколько часов с более или менее длительными «светлыми» промежутками, нарастает и исчезает постепенно.

Больные отмечают усиление боли при накусывании на зуб, чувство «выросшего зуба», ночью, при горизонтальном положении тела. Этому способствуют как преобладание во время сна влияния парасимпатической нервной системы, так и перераспределение крови при горизонтальном положении тела: её усиленный приток к воспалительному очагу, увеличение давления, усиление отёка.

Поэтому часто у больных нарушен сон, они ограничивают себя в приёме пищи из-за боли при еде, чувствуют себя ослабленными, уставшими. Однако эти симптомы не связаны с интоксикацией, которая при остром периодонтите отсутствует.При внешнем осмотре изменений не отмечается. Клинически определяемого увеличения и болезненности лимфатических узлов на ранних стадиях заболевания чаще нет.

В полости рта причинный зуб может быть подвижен не более I степени, если в этой области не отмечается пародонтита. В коронке зуба имеется кариозная полость, но может быть и недавно поставленная пломба. Если периодонтит развился в результате острой травмы, то коронка зуба может быть интактной. Зондирование кариозной полости безболезненно, однако при надавливании на зуб зондом может возникнуть боль в результате увеличения механического давления на периапикальный воспалительный очаг.

Поэтому зондирование необходимо проводить острым зондом и без выраженного давления. Коронка зуба в цвете обычно не изменена, перкуссия вызывает резкую боль, причём при околоверхушечном периодонтите вертикальная перкуссия более болезненна, чем горизонтальная. В области слизистой оболочки десны и переходной складки преддверия рта можно определить незначительный отёк, пальпация в этой области безболезненна или слабоболезненна.

При переходе воспалительного процесса в гнойную стадию выраженность клинических симптомов усиливается. Больные жалуются на постоянную, сильную ноющую боль в области причинного зуба, невозможность жевания. Нередко больные не могут сомкнуть челюсти из-за боли при накусывании на зуб и приходят на приём с приоткрытым ртом.

Температура тела может повышаться до субфебрильных величин. Больные выглядят уставшими, жалуются на слабость из-за отсутствия сна, невозможности приёма пищи и стресса. При осмотре в отдельных случаях можно определить незначительный отёк мягких тканей соответственно месту расположения больного зуба.

Увеличивается и становится болезненным один или несколько лимфатических узлов. Перкуссия зуба вызывает резкую боль. Слизистая оболочка десны и переходной складки преддверия рта отёчна, гиперемирована в области зуба, надкостница утолщена за счёт развившейся инфильтрации. Пальпация в этой области болезненна.

Подвижность зуба может увеличиваться до II степени.На рентгенограмме патологические изменения костной ткани в области воспалительного очага не определяются, может наблюдаться расширение периодонтальной щели за счёт отёка.Результаты электроодонтодиагностики показывают гибель пульпы.Картина периферической крови существенно не изменяется, в некоторых случаях отмечают незначительное увеличение количества лейкоцитов (до 10-11 тыс в 1 мкл) и СОЭ.Дифференциальная диагностика

Острый периодонтит следует дифференцировать со следующими состояниями.

— Острый диффузный или обострение хронического пульпита, особенно в тех случаях, когда при пульпите воспалительные явления распространяются за пределы пульпы зуба, на периодонт, и возникает болезненность при перкуссии зуба. Диагностике помогает приступообразный характер боли при пульпите, причём возникновение боли провоцируют химические и термические раздражители.

При периодонтите боль чаще самопроизвольная и постоянная. Зондирование дна кариозной полости при пульпите вызывает приступ боли, а при периодонтите безболезненно. При пульпите отсутствуют воспалительные явления в надкостнице и мягких тканях. Результаты электроодонтодиагностики выявляют нежизнеспособность пульпы при периодонтите, в то время как при пульпите порог её чувствительности в различной степени снижен.

— Острый гнойный периостит, при котором воспалительные явления развиваются в надкостнице и мягких тканях. При этом у больных выражен коллатеральный отёк, надкостница инфильтрируется, в ней формируется абсцесс, что определяют по наличию резкой болезненности и симптому флюктуации. Самопроизвольная боль в зубе, а также боль при накусывании и перкуссии существенно снижается или исчезает.

Отмечают слабо или умеренно выраженные симптомы интоксикации, что подтверждается температурной реакцией и данными клинического анализа крови.- Острый одонтогенный остеомиелит, при котором выражена интоксикация, сопровождающаяся сильной гипертермией, ознобом, нарушением вегетативных функций. Воспалительный инфильтрат локализуется как с вестибулярной, так и с язычной (нёбной) стороны.

Отмечается подвижность нескольких зубов. Болезненность причинного зуба меньше, чем соседних зубов.- Воспаление или нагноение радикулярной или фолликулярной кисты. При наличии такой кисты возможно смещение и подвижность группы зубов, выбухание участка челюсти. При истончении или разрушении костной ткани определяют податливость костной стенки или дефект в ней.

При удалении некротического распада из канала корня зуба и после расширения апикального отверстия можно получить кистозное содержимое (или гной) в достаточном количестве, если киста расположена в верхней челюсти. Постановка диагноза не составляет труда после выполнения рентгенографии.- Острый или обострение хронического гайморита, при котором отмечается разлитой характер боли с иррадиацией в области верхней челюсти.

Лечение острого периодонтитаВ случаях целесообразности сохранения причинного зуба (коронка зуба цела, канал корня проходимый, условия для эндодонтического лечения благоприятные) проводят мероприятия, направленные на раскрытие и опорожнение гнойного очага и создание условий для постоянного оттока экссудата.

Лечение проводят под проводниковым или инфильтрационным обезболиванием.Подлежат удалению зубы, которые имеют подвижность III-IV степени, значительное разрушение коронковой части, когда не удаётся эндодонтическим путём обеспечить полноценное вскрытие корневого канала при его сужении и искривлении, обтурации просвета дентиклем или инородным телом.

Удалению зуб подлежит и при неэффективности проводимого лечения.После удаления зуба по поводу острого периодонтита не рекомендуется проводить кюретаж лунки, так как это способствует разрушению «демаркационной зоны» и распространению инфекции в кость. С целью профилактики развития воспалительного процесса лунку рекомендуется промыть растворами антисептиков и провести 2-3 новокаиновые блокады по типу проводниковой анестезии 0,5 % раствором новокаина* в количестве 5-7 мл.

Местно назначают теплые ротовые ванночки с антисептиками или с отварами трав. Целесообразно назначение физиопроцедур: УВЧ-, ГНЛ- и аеронотерапию.Общее лечение должно быть комплексным. Для купирования боли следует назначать анальгетики; нестероидные противовоспалительные средства; гипосенсибилизирующие препараты;

вазоактивные средства; витаминотерапию и иммуностимуляторы.Острый периодонтит обычно протекает с воспалительной реакцией по нормергическому типу, поэтому антибиотики и сульфаниламиды не назначают. У ослабленных больных с вялой воспалительной реакцией или при осложненном течении заболевания, сопровождающемся интоксикацией, с целью предупреждения распространения воспаления на окружающие ткани рекомендуется использовать антибиотикотерапию.

Постоянная интенсивная боль в области пораженного инфекцией зуба и периодонта.

  • Интоксикация:
    • боль локализована, усиливается при приеме пищи, давлении на зуб, зона поражения четко указывается самим пациентом.
    • лицо отечно, отек асимметричен.
    • рот открывается свободно, движения челюсти не ограничены.
    • слизистая оболочка гиперемирована.
    • есть кариесная полость или же процесс развивается под старой пломбой.
    • пальпация десны, перкуссия зуба вызывают боль.
  • Экссудация:
    • скопление простого экссудата вызывает постоянную боль.
    • скопление гнойного экссудата провоцирует пульсирующую боль.
    • гнойный экссудат провоцирует иррадиирующую в тройничный нерв боль.
    • истечение экссудата облегчает боль, снижает отечность лица, десны.
    • зуб подвижен.
    • перкуссия вызывает сильную боль во всей пораженной зоне периодонта.
    • полость зуба часто закрыта – либо пломбой, либо нарастающей фиброзной тканью.
    • слизистая отечна.
    • температура тела повышена.
    • часто скопление экссудата приводит к коллатеральному отеку в ткани челюсти, щеки.
    • переход серозной фазы экссудации к гнойной в среднем занимает от 14 до 20 дней.

[7], [8], [9], [10]

  1. Инфекционный острый верхушечный периодонтит развивается как агрессивный воспалительный процесс, вызванный в большинстве случаев такими микроорганизмами: 
  • Воспаление десны, гингивит как начальная короткая стадия острого воспаления – fusobacterium, streptococcus, актиномицеты (дрожжеподобные бактерии).
  • Острое воспаление с некротизацией пульпы – prevotella intermedia, porphyromohas gingivalis, fusobacterium.
  • Наиболее распространенные возбудители, «провокаторы» кариеса» — streptococcus mutans и streptococcus sanguis.

Верхушечный воспалительный процесс, как правило, вызывается бактериями, проникающими из пульпы в apex через канал корня, реже гематогенным или лимфогенным путями 

  1. Медикаментозное острое воспаление верхушечной части периодонта, как правило, развивается вследствие некорректного лечения пульпита или корневого канала. Острую интоксикацию провоцирует мышьяк, это наиболее распространенная причина токсического периодонтита. Кроме того характерную клиническую картину острого медикаментозного воспаления апекса дает проникновение за верхушечные ткани резорцина, пломбировочного материала. Довольно часто реагирует воспалением и иммунная система в ответ на введение в верхушку корня антибиотиков или антисептиков (димексида, хлоргексидина) 
  2. Острый верхушечный периодонтит, вызванный травмой. Патогенетический механизм характерен быстрым развитием, когда наступает частичный или полный разрыв периодонтальной ткани, смещается зуб. Как естественный ответ на травматическое повреждение тканей развивается серозный воспалительный процесс (асептическое воспаление). Затем довольно часто к воспалению присоединяется инфекция, причем путь попадания патогенных микроорганизмов может быть смешанным, как через поврежденную слизистую оболочку, так и через травмированный зубодесневой карман. Следует отметить, что острое воспаление вызывает либо значительная, обширная травма, либо хроническое травмирование уже поврежденного зуба во время принятия пищи (невылеченная травма зуба). Постоянная нагрузка на утративший стабильность зуб провоцирует отмирание тканей пульпы, ее некротизацию и обтурацию зубного канала.

Хронический периодонтит у детей

Для лечения могут применяться, как традиционные, так и совершенно новые методики, например с применением свойств лазера или ультразвука. Меры необходимо применять, если данное заболевание появилось, как осложнение острого периодонтита.

Стоматологи считают, что в тех случаях, когда это заболевание явилось следствием лечения других форм хронического периодонтита, пульпита или кариеса (важно, чтобы каналы были пролечены и запломбированы полностью до основания), специальное лечение или терапия не требуется. Это связано с тем, что воспалительный процесс замкнут.

Фото 4

Обычно лечение происходит с прохождением нескольких обязательных этапов.

  1. После выявления необходимости принятия мер проводят анестезию нужной области. Однако в большинстве случаев этого не требуется, так как пульпа практически всегда мертва и нечувствительна.
  2. Снятие отложений и налета с внешней поверхности зуба, дабы исключить дальнейшее распространение инфекции.
  3. При выраженном изменении есть необходимость в удалении не только эмали, но также всего дентина, который также подвергся изменению окраски.
  4. Затем происходит удаление пульпы коронки, а также корня.
  5. Измерение протяженности корневого канала, а затем его расширение с помощью специальных инструментов.
  6. Очистка корневых каналов, а также обработка их специальными антисептическими растворами. Необходимо для уничтожения болезнетворных микроорганизмов, которые могут вызвать воспалительный процесс уже в новой области.
  7. Тщательное пломбирование не только конусообразного отверстия в каналах, но также их целиком.
  8. Восстановление целостности коронковой части зуба с помощью различных пломбировочных материалов.

Рис. 8-2. Хронический фиброзный периодонтит

Рис. 8-3. Хронический фиброзный периодонтит (рентгенограмма)

Могут возникать ошибки при неправильной оценке рентгенограммы, когда в результате неудачной проекции на верхушку корня зуба накладывается ментальное или резцовое отверстие, что принимается за наличие в этой области гранулёмы или кисты. При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может накладываться на проекцию верхушки корня зуба и также приниматься за кисту.

Рис. 8-4. Хронический гранулирующий периодонтит

Рис. 8-5. Хронический гранулирующий периодонтит (рентгенограмма)

Из этого очага одонтогенной инфекции микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности поступают в организм, вызывая его сенсибилизацию. Вследствие возникновения резорбтивного процесса в альвеолярной кости токсические продукты воспаления всасываются в кровь в большей степени, чем при других его формах.

Фото 5

Интоксикация уменьшается после обострения процесса и формирования свища, через который происходит отделение гнойного содержимого. Закрытие свища через непродолжительное время нередко вновь приводит к обострению воспалительного процесса и усилению интоксикации. Гранулирующий периодонтит в клиническом течении динамичен, ремиссия непродолжительна, бессимптомные периоды редкие.

Клиническая картинаВ течении хронического гранулирующего периодонтита выделяют периоды обострений и ремиссий воспалительного процесса. В периоды обострений больные жалуются на периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба. Из анамнеза становится ясно, что зуб беспокоит больного в течение длительного времени.

Вначале боль имеет приступообразный характер, усиливаясь при накусывании, отмечается припухание десны, слизистая оболочка которой в области поражённого зуба отёчна, гиперемирована и пастозна. В проекции верхушки корня пальпируется болезненный инфильтрат.Через некоторое время, после частых обострений, образуется свищ, из которого начинает выделяться серозный или гнойный экссудат, болевые ощущения при этом несколько стихают.

В ряде случаев рост грануляционной ткани распространяется под надкостницу, под слизистую оболочку или в мягкие ткани, формируя поднадкостничную, подслизистую или подкожную одонтогенную гранулёму. Локализация одонтогенной гранулёмы может быть различной. Чаще всего она открывается в области проекции верхушки корня зуба с вестибулярной стороны.

Это объясняется тем, что наружная стенка альвеолы более тонкая. Вокруг устья свищевого хода нередко происходит разрастание грануляций. Поднадкостничная или подслизистая гранулёмы располагаются соответственно локализации причинного зуба. Подкожная гранулёма, исходящая от фронтальной группы зубов верхней челюсти, может локализоваться у крыла носа, внутреннего угла глаза, в подглазничной области.

Гранулёма, происходящая от верхних премоляров, локализуется в подглазничной и скуловой областях; от моляров — в скуловой и верхних отделах щёчной области. Подкожная гранулёма, исходящая от зубов нижней челюсти, обычно локализуется соответственно: от фронтальной группы зубов — в области подбородка; от премоляров и моляров — в нижних отделах щёчной и поднижнечелюстной области.

Крайне редко гранулёма распространяется на отдалённые области и открывается в нижних отделах шеи или височной области. Клинически одонтогенная гранулёма длительное время существует безболезненно, не вызывая жалоб. Определяется как уплотнение или новообразование округлой формы, плотной консистенции с чёткими контурами, безболезненное или слабоболезненное при пальпации, ограниченно подвижное за счёт наличия плотного соединительнотканного тяжа, связывающего её с альвеолой причинного зуба.

При отсутствии острого воспаления слизистая оболочка или кожа над образованием не меняет окраски. Иногда наблюдается втянутость кожи за счёт её спаянности с гранулёмой. Размеры гранулёмы обычно не превышают 0,5-1,0 см. В тех случаях, когда происходит обострение хронического гранулирующего периодонтита, гранулёма увеличивается в размерах, становится болезненной.

Кожа или слизистая оболочка над ней гиперемирована, иногда синюшна, коллатеральный отёк не выражен или слабо выражен. Постепенно в центре гранулёмы появляется и увеличивается очаг размягчения, определяется флюктуация, что свидетельствует об абсцедировании. В тех случаях, когда больные не обращаются за помощью и лечение не проводится, кожа или слизистая оболочка над абсцессом истончается и прорывается.

Фото 6

Абсцесс опорожняется, и при отсутствии лечения в дальнейшем формируется свищ.В периоде ремиссии боль в области причинного зуба стихает или бывает незначительной, вызывая чувство дискомфорта. Боль чаще возникает при накусывании на зуб и при приёме горячей пищи, реже — самопроизвольно, без видимых причин.

При наличии кариозной полости боль может возникнуть при попадании в неё остатков пищи. Их удаление зубочисткой нередко приводит к облегчению.Общее состояние больных не страдает. Из-за отсутствия боли и хорошего самочувствия они откладывают визит к врачу, способствуя дальнейшему развитию воспалительного процесса.

В этот период свищевые ходы могут закрываться. Закрытие свищевого хода происходит редко: в случае стабилизации воспалительного процесса либо после успешно проведённого консервативного лечения. Тогда соответственно устью свища определяется точечный рубец, который свидетельствует о том, что функционирующий свищ самостоятельно закрылся.

Если свищ функционирует, то из его устья в небольшом количестве выделяется серозное или серозно-гнойное отделяемое, могут выбухать грануляции. При расположении устья свища на лице оно может быть покрыто влажной серозной или кровянистой коркой с мацерацией кожи вокруг. При зондировании свища через устье тонким пуговчатым зондом инструмент направляют в сторону причинного зуба.

При длительном существовании гранулём регионарный лимфаденит приобретает характер хронического гиперпластического.При осмотре в полости рта причинный зуб, как правило, неподвижен. Полость зуба вскрыта, через неё осуществляется частичный отток экссудата. Слизистая оболочка десны, покрывающей альвеолярный отросток в области проекции верхушки корня причинного зуба, может быть не изменена или незначительно отёчна.

Гранулирующий периодонтит отличается своеобразием патоморфологической картины. При осмотре удалённого зуба на отдельных участках корня видны обрывки грануляционной ткани тёмно-красного цвета, поверхность корня шероховатая. Микроскопически обнаруживаются разрастания грануляционной ткани на различных стадиях её созревания.

Наблюдается резорбция костной и твёрдых тканей корня зуба.Диагностика хронического гранулирующего периодонтита подтверждается данными рентгенологического исследования причинного зуба. На рентгенограмме определяется небольших размеров очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня с нечёткими контурами.

Деструкция костной ткани иногда распространяется на альвеолы соседних зубов. Гранулирующий периодонтит моляров приводит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенограмме корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани, не имеющего чётких границ. В некоторых случаях обнаруживается частичная резорбция корня зуба.

Очаг разрежения часто имеет треугольную форму, вершиной направлен от корня зуба и сравнивается с пламенем свечи. Периодонтальная щель на этом участке отсутствует, компактная пластинка альвеолы разрушена и на рентгенограмме не проецируется. В некоторых случаях подобный очаг разрежения появляется у бифуркации корней моляров.

Это происходит тогда, когда дно кариозной полости перфорируется, либо при распространении кариозного процесса, либо при препаровке кариозной полости. Диагностике помогает электроодонтометрия, её данные наиболее ценны в начальных стадиях заболевания, когда рентгенологическая картина недостаточно выражена.

Рис. 8-6. Хронический гранулематозный периодонтит

Рис. 8-7. Хронический гранулематозный периодонтит (рентгенограмма)

Может развиваться как самостоятельно, так и при стабилизации гранулирующего процесса. Характеризуется образованием в области верхушки корня причинного зуба грануляционной ткани и окружающей её соединительнотканной (фиброзной) капсулы. Фиброзная капсула является своеобразным защитным барьером на пути к проникновению в организм микробов, токсинов и продуктов распада.

При этом возникает относительно устойчивое равновесие между активностью микрофлоры и резистентностью организма. Может длительное время протекать бессимптомно. У некоторых больных грануляционная ткань, разрушая кость (особенно на верхней челюсти), распространяется под надкостницу, возникает поднадкостничная гранулёма, и в проекции верхушки корня зуба она может пальпироваться в виде чётко ограниченного плотного малоболезненного образования с гладкой поверхностью.

  • Апикальный или хронический верхушечный периодонтит.
  • Маргинальный или десневой (краевой) хронический периодонтит.

Разрез десны при периодонтите

Иногда вскрыть зуб для проведения консервативного лечения не удается, в таких случаях показан разрез десны при периодонтите. Это обеспечивает отток экссудата, гноя, кроме того разрез показан при гнойном воспалении надкостницы для предупреждения более серьезных осложнений.

Разрез десны при периодонтите называется гингивотомия. Показания к гингивотомии: 

  • Слишком большой, глубокий, но узкий карман десны.
  • Большой одиночный периодонтальный абсцесс.
  • Некоторые виды маргинального периодонтита (краевое воспаление).
  • Часто при периодонтите зуба мудрости.

Как проводится разрез десны?

Схематично гингивотомию можно описать так:

  1. Подготовка пациента с помощью анестезии.
  2. Рассечение десны в области зубодесневого кармана по всей его глубине.
  3. проведение разрезов в боковых участках кармана (вертикально).
  4. Отсераприрование лоскута в пределах здоровой ткани по показаниям.
  5. Санация кармана и окружающей части слизистой оболочки – удаление гранул, пораженного эпителия.
  6. Наложение косметических швов и повязки на рану.

Из осложнений возможна ретракция ткани десны, но в принципе заживление проходит довольно быстро и не сопровождается дефектами краев десны.

Разрез десневой ткани может проводиться разными способами зависимости от степени тяжести воспаления и показаний к виду манипуляции: 

  1. Простой разрез, простая гингивэктомия – иссечение края по глубине кармана.
  2. Обширная, радикальная гингивэктомия – удаление карманов полностью совместно с резекцией части альвеолярного отростка.

Простая гингивэктомия проводится в таких случаях: 

  • Чрезмерное уплотнение в десне (фиброзного характера).
  • Отсутствие карманов кости в сочетании со скоплением экссудата в глубинных слоях.
  • Горизонтальный атрофический процесс костной ткани.
  • Периодонтит в сочетании с гипертрофическим гингивитом.

Удаление зуба при периодонтите

Экстракция я или удаление зуба при периодонтите сегодня считается редкостью, так как стоматологи оснащены всеми видами новейших технологий, направленных на максимальное сохранение зубов в целом.

Когда проводится удаление зуба при периодонтите? 

  • Если патологический зубодесневой карман слишком велик и превышает в размерах 6 миллиметров.
  • Удаляются пораженные кариесом и воспаление зубы, полностью утратившие альвеолярный отросток.
  • Полная непроходимость корневого канала.
  • Наличие инородного тела, частицы в канале.
  • Разрушение целостности зубной структуры более 60%.
  • Если зуб может стать причиной постоянного септического процесса.
  • Отсутствие результативности консервативного лечения спустя месяц.
  • Реактивное распространение воспалительного процесса по всей челюсти.
  • Зуб, полностью потерявший устойчивость.

Во время удаления зуба одновременно проводится ревизия состояния апекса и тканей десны. После оперативного вмешательства назначается симптоматическое лечение, процесс заживление может длиться максимум 1 неделю, но чаще эпителизация начинается уже в первый же день.

Антибиотики при периодонтите

В современной стоматологии антибиотики при периодонтите стали использоваться все реже, их с успехом заменяют высокотехнологичные методы, например, такие как лазерная терапия. Вопреки бытующему представлению воспаление периапикальных тканей вполне возможно курировать только с помощью антисептиков, физиопроцедур мероприятий, предполагающих стандартное консервативное лечение.

  1. Токсический периодонтит не нуждается в приеме антибиотиков, он лечится с помощью антидотов, промываний, санации и закрытия канала.
  2. Фиброзный периодонтит лечится с помощью местных рассасывающих препаратов и физиотерапии.
  3. Гранулематозный периодонтит чаще всего требует смешанной формы лечения – сочетания консервативного и хирургического вида.
  4. Гранулирующий периодонтит требует назначения противовоспалительных средств, чаще всего местного применения – пасты, аппликации, накладки.

Чрезмерное увлечение антибиотиками осталось в прошлом, это действительно обоснованно, так как антибиотики агрессивно подавляют защитных свойства организма, забирая себе эту естественную функцию. В итоге местный иммунитет становится неактивным, нарушается баланс микрофлоры полости рта и создаются условия для постоянных рецидивов периодонтита, несмотря на проведенное антибактериальное лечение.

Антибиотики могут быть назначены в таких случаях, когда из применение обосновано: 

  • Нейтрализация конкретного, выявленного вида бактерии.
  • Острая апикальная инфекция.
  • Острая маргинальная инфекция.
  • Распространение воспаление на близлежащие ткани.
  • Острый гнойный процесс.

Могут быть назначены:

  • Препараты пенициллиновой группы.
  • Препараты тетрациклиновой группы.
  • Метронидазол.
  • Доксициклин.
  • Клиндамицин.
  • Линкомицин.
  • Ципрофлоксацин.
  • Офлоксацин.

В стоматологии хорошо себя зарекомендовали препараты группы линкомицина, а также все новые препараты широкого спектра действия. Однако некоторые клиницисты по-прежнему предпочитают назначать бисептол, доксициклин, что можно считать некоторым анахронизмом, так как существуют более эффективные антибиотики последнего поколения, к которым резистентность у организма еще не выработана.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Полоскание при периодонтите

Полоскание, орошение полости рта при периодонтите – э то применение противовоспалительных, антисептических растворов, отваров с целью санировать зубочелюстной аппарат и снизить риск осложнений. Следует отметить, что полоскание при периодонтите – это всего лишь небольшой дополнительный элемент в обширном терапевтическом комплексе.

Какие препараты применяются в качестве полоскания при воспалении периодонта? 

  1. Хлоргексидин (раствор) – противомикробное действие, наружно по инструкции или по рекомендации врача (часто в виде аппликаций на десну).
  2. Мирамистин (раствор) – бактерицидное, противомикробное действие, наружно.
  3. Отвар шалфея (не настойка). Отвар готовится согласно инструкции на аптечной упаковке. Обратите внимание, лекарственные травы целесообразно покупать в аптеке, так как предприятия-изготовители растительных средств гарантируют полную безопасность и стерильность сухой смеси.
  4. Отвар коры дуба – вяжущее, укрепляющее действие за счет содержания дубильных веществ.
  5. Полоскание с помощью перекиси водорода в домашних условиях недопустимо Возможно орошение перекисью во врачебном кабинете, где готовится адекватный состоянию полости рта раствор, которым промываются десневые карманы. Перекись водорода результативна только в смысле санации карманов, то есть глубоких полостей, к которым доступ в домашних условиях просто невозможен.
  6. Все реже стало применяться полоскание при периодонтите с помощью марганцовки. Дел в том, что самостоятельно раствор нужной концентрации приготовить трудно, а в стоматологических амбулаториях сегодня имеются в наличии сотни других более современных препаратов.

Физиотерапия периодонтита

Физиотерапевтические методы эффективны как вспомогательное лечение хронической формы воспаления периодонта. Физиотерапия периодонтита дает прекрасную возможность не только сохранить пораженный зуб, но и значительно ускорить процесс выздоровления в целом. Показания для физиотерапии: 

  • Комплексное лечение хронического апикального периодонтита вне стадии обострения.
  • Длительно незаживающие свищи.
  • Врастание в ткань периодонта осколков зуба, частиц дентина.
  • На этапе восстановления и укрепления десны.
  • В качестве анальгезирующего метода.
  • В качестве дополнительного способа, нейтрализующего воспаление.

Для снятия отечности

Анальгезирующие методы

Амплипульстерапия

Диадинамотерапия

Анестезирование

Флюктуоризационный метод

Электрофорез с анестетиками

Неврологические показания

Дарсонвализация

Противомикробная терапия

Транскранальный электрофорез (йод)

Снижение отечности

Магнитотерапия

Наиболее эффективна физиотерапия периодонтита фиброзной формы, которую часто курируют сочетанием ультразвуковых методов с парафиновыми местными наружными аппликациями.

Симптомы

Спецификой данной формы и разновидности заболевания, являющейся одновременно и главной опасностью, является вялое и практически никак не выраженное его течение.

Клинические проявления чрезвычайно бедны, а это является причиной поздней диагностики, так как пациента вводит в заблуждение отсутствие болей и других симптомов. Также практически никогда не проявляется изменение цвета десны.

Иногда могут наблюдаться несильные болезненные ощущения. Однако это происходит обычно только при сильном нажиме на зуб или десну, а также при довольно ощутимых постукиваниях по коронковой части в вертикальном направлении. Реакция на резкие температурные изменения также практически во всех случаях отсутствует.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Пациенты могут испытывать непостоянные боли или чувство давления при приёме жёсткой еды, застревание пищи. При сочетании болезни с кариесом больные жалуются на наличие неприятного запаха изо рта и кариозной полости.

Данные опроса: поражённый зуб ранее болел, больные указывают на перенесённое лечение по поводу пульпита или кариеса. При осмотре слизистая оболочка десны в области поражённого зуба бледная, может выявляться кариозная полость. Зондирование безболезненно, при проведении перкуссии небольшая боль.

Острые формы периодонтита, которые к счастью, встречаются довольно редко, выражаются явными клиническими симптомами: 

  • Резкое ухудшение общего состояния здоровья ребенка, вялость.
  • Потеря аппетита, воспалительный процесс сопровождается сильными болями всей периодонтальной ткани, любой прием пищи, особенно горячей, провоцирует болевые ощущения.
  • Плохой сон, периодонтальная боль мучает ребенка и ночью, не давая ему заснуть.
  • Боль может быть пульсирующей, это свидетельствует о скоплении гнойного экссудата и требует неотложной стоматологической помощи.
  • При острой форме периодонтита ребенок четко указывает на больной зуб.
  • Возможно повышение температуры тела от субфебрильных до высоких показателей (38-39 градусов).

Острое течение воспалительного процесса в периодонте у детей развивается стремительно, экссудативный и серозный этап длится буквально несколько часов, быстро трансформируясь в гнойную фазу. Локальное воспаление также агрессивно распространяется по тканям и переходит в диффузное состояние.

Следует отметить, что симптомы периодонтита у детей могут быть скрытыми, непроявленными. По статистике острый апикальный периодонтит в зубах с незаконченным формированием корней встречается всего в 5-7% случаев, гораздо чаще воспаление протекает в хронической форме.

Симптомы хронического периодонтита, развивающегося в детском возрасте, зависят от вида воспаления и его локализации. Хронический воспалительный процесс чаще всего бывает первичным и протекает в неглубоких полостях, пораженных кариесом, зубной канал, как правило, закрыт. В 65% детей поражает гранулирующий вид воспаления, который характерен образованием абсцессов или свищей в десне. Кроме того такое заболевание поражает большую зону костной ткани, грануляционные образования часто врастают в просвет канала корня.

Признаки хронического воспаления периодонта у ребенка: 

  • Периодические жалобы на боль в зубе при приеме пищи.
  • Небольшое опухание десны в зоне пораженного зуба.
  • При развившемся свище возможно выбухание слизистой оболочки в зоне нижней челюсти. Явный сформировавшийся свищ имеет ход, его заметно на коже лица или внутри полости рта. Существуют так называемые мигрирующие гранулемы, когда свищ закрывается и рецидивирует в новом месте.

Поскольку симптомы хронического процесса неспецифичны и не выражены, любой тревожный признак и дискомфорт, на который жалуется ребенок, должен стать поводом для визита к детскому стоматологу. Только врач сможет определить заболевание и дифференцировать его от других, схожих по симптоматике.

Дифференциальная диагностика

Выявление хронического фиброзного периодонтита затруднено, так как заболевание протекает в большинстве случаев бессимптомно. Для его диагностирования используют данные рентгенографии.

На снимках обычно равномерно, хотя и не слишком сильно, расширена периодонтальная щель. Иногда наблюдается также разрастание цемента зуба, то есть гиперцементоз.

Однако для проведения рентгенографии пациенту необходимо, прежде всего, посетить стоматолога. А он, в свою очередь, должен иметь причины для проведения такого исследования.

Именно поэтому применяются методы дифференциальной диагностики – необходимо исключить болезни, не подходящие по каким-либо симптомам и свести диагноз к наиболее вероятному варианту. То есть дифференцировать с другими заболеваниями.

  • Глубокий кариес. В отличие от фиброзного периодонтита в данном случае есть реакция на горячее или холодное, а также появляется боль при зондировании коронки зуба.
  • Пульпит в хронической форме. Здесь наблюдается появление крови при зондировании, неприятный запах, а также боль в области устья корневого канала.
  • Гранулематозная и гранулирующая форма периодонтита. Различия видны только на рентгеновском снимке – все остальные формы дают более значительные изменения тканей периодонта.

Заболевание дифференцируют с другими формами хронического периодонтита: острым периодонтитом, хроническим гангренозным пульпитом, средним и глубоким кариесом, периоститом, остеомиелитом челюсти.

  1. Гранулирующий периодонтит сопровождается чувством тяжести, распирания в больном органе, болью при надкусывании. Периодически выявляется свищ с гнойным отделяемым, который исчезает через некоторое время. Перкуссия больного зуба безболезненна.
  2. Гранулёматозный периодонтит отличается от фиброзного постоянными болями ноющего характера, усиливающимися при надкусывании, сильными болями при приёме жёсткой еды.
  3. Хронический гангренозный пульпит отличается длительной болью при приёме горячей или холодной пищи, при зондировании выявляется боль в устьях каналов зубного нерва. Пальпация болезненна.
  4. Средний кариес проявляется болями различной интенсивности, которые вызываются температурными и пищевыми раздражителями, характеризуется наличием кариозной полости в пределах дентина, зондирование вызывает боль в области эмалево-дентинного соединения.
  5. Глубокий кариес проявляется болью от температурных и химических раздражителей, при осмотре выявляют кариозную полость, достигающую околопульпарный дентин, при зондировании — болезненность по дну.

Фото 1. Глубокий кариес нескольких зубов. Кариозные полости большого размера, достигают околопульпарный дентин.

  1. Острый периодонтит проявляется постоянной ноющей болью, асимметрией лица за счёт отёка в области больного зуба, его подвижностью, увеличением лимфатических узлов на стороне поражения.
  2. Периостит характеризуется постоянными ноющими болями в челюсти, проходящими после развития отёка, болезненностью при перкуссии и пальпации нескольких зубов, увеличением лимфатических узлов.
  3. Остеомиелит челюсти (гнойное заболевание костного мозга, переходящее на костную ткань) проявляется острой болью в поражённой челюсти и наличием неприятного гнойного запаха, отёком лица на стороне поражения, подвижностью нескольких зубов, при пальпации выявляется муфтообразный инфильтрат в челюсти, характерны лихорадка и озноб, возможно наличие свищевого хода.