ПАРОДОНТИТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Лайкнуть
Класснуть
Отправить
Поделиться

Тема занятия № 4: Дополнительные методы обследования в пародонтологии

Дополнительные
методы делятся на 3 группы:

  1. Клинические:
    пробы, индексы, рентгенография,
    денситометрический анализ рентгенограмм.

  2. Лабораторные:
    общий анализ крови и мочи, биохимический
    анализ крови, микробиологический,
    иммунологический, цитологический,
    гистологический методы исследования
    десневой жидкости.

  3. Функциональные:
    стоматоскопия, капилляроскопия,
    контактная биомикроскопия,
    реопародонтография, фотоплетизмография,
    пробы Кулаженко и Мак-Клюра-Олдрича,
    полярография, термометрия, лазерная
    допплеровская
    флоуметрия,
    эхоостеометрия.

Рентгенологический
метод имеет
ведущее значение среди дополнительных
методов исследования при заболеваниях
пародонта, так как позволяет определить
наличие, характер, степень и
распространенность патологических
изменений в костной ткани челюстей.

Виды
рентгенографии

1.
Контактная внутриротовая рентгенограмма
позволяет получить изображение 3-4 зубов
на всем их протяжении и альвеолярной
кости. Чтобы получить полную информацию
о структуре альвеолярной кости у
пациентов с заболеваниями пародонта,
необходимо сделать 6-12 снимков.

2.
Панорамная рентгенография относится
к внеротовым методам. Она даёт увеличенное
изображение челюсти в 1,5-2 раза и хорошо
отображает структуру костной ткани.
Недостатком является нечеткое изображение
зоны моляров и невозможность получения
изображения соотношения челюстей в
состоянии окклюзии.

3.
Ортопантомография относится к внеротовым.
На одном снимке получают изображение
обеих челюстей в состоянии окклюзии,
тела челюсти, зубных рядов, полости
носа, верхнечелюстных синусов. Дает
полную информацию о состоянии губчатого
вещества костной ткани и четко отображает
изменения альвеолярной кости при
заболеваниях пародонта. Однако степень
увеличения изображения неодинакова в
центральных и боковых отделах челюстей.

4.
Трехмерная компьютерная томография –
это современное рентгенологическое
исследование. Для получения всесторонней
диагностической информации возможны
послойные срезы под любым углом. Метод
используют чаще при постановке
имплантатов, при заболеваниях ВНЧС, для
оценки деструкции костной ткани.

При
анализе рентгенограмм следует обращать
внимание на форму, высоту, состояние
верхушек межальвеолярных перегородок,
степень минерализации губчатого
вещества, состояние кортикального слоя
и др.

Одним
из ранних рентгенологических признаков
является деструкция кортикального слоя
в области вершин межальвеолярных
перегородок, появление очагов остеопороза,
изменение петлистости костных балок,
тенденция к крупнопетлистому рисунку,
расширение периодонтальной щели. В
дальнейшем прогрессирование воспалительного
процесса приводит к резорбции
межальвеолярных перегородок, образованию
костных карманов, при длительном
гноетечении определяется секвестрация
костной ткани.

Для
пародонтоза характерны дистрофические
процессы костной ткани (остеопороз;
остеосклероз). Рентгенологически
выявляются нарушение целостности
кортикального слоя, равномерное снижение
высоты межальвеолярных перегородок,
горизонтальная резорбция альвеолярного
отростка, мелкопетлистый рисунок костных
балок, равномерное расширение
периодонтальной щели, склерозирование
полостей зубов, образование дентиклов,
петрификатов, патологическая стираемость,
гиперцементоз у верхушек корней.

Костный
индекс Fush
(1946) служит для определения степени
атрофии альвеолярного отростка по
данным рентгенографии и выражается в
баллах от 4 до 0.

Отсутствие
резорбции альвеолярного отростка или
зуб удален по поводу осложненного
кариеса – 4; резорбция кости до ⅓ длины
корня (І степень) – 3; резорбция до ⅔
длины корня (ІІ степень) – 2; резорбция
более ⅔ длины корня (ІІІ степень) – 1;
отсутствие зуба, вызванное патологией
пародонта – 0. Индекс вычисляют делением
суммы баллов, полученной в результате
обследования зубов без патологии
пародонта.

Функциональная
диагностика

1.
Стоматоскопия
– это осмотр патологического очага при
увеличении от 10 до 40 раз с интенсивным
освещением. Проведение стоматоскопии
предусматривает: осмотр внешнего вида
патологического очага; исследование
его рельефа (для этого поверхность
очищают от корок и налета фибрина);
оценку степени ороговения; оценку вида
сосудистого рисунка.

ПАРОДОНТИТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

2.
Реография
– метод
исследования функции кровообращения,
основанный на регистрации изменений
сопротивления живых тканей проходящему
через них электрическому току высокой
частоты. Этот метод позволяет оценить
как состояние сосудистой стенки –
эластичность, тонус, степень повреждения,
органические и функциональные изменения,
так и кровообращение тканей пародонта.
При анализе реопародонтограммы
оцениваются качественные и количественные
показатели:

  1. форма
    и высота реографической кривой (РИ);

  2. выраженность
    дополнительных волн;

  3. показатель
    тонуса сосудов (ПТС);

  4. индекс
    периферического сопротивления (ИПС);

  5. индекс
    эластичности (ИЭ).

ПОДРОБНОСТИ:   Наполнитель, заменяющий костную ткань при имплантации зубов. Костная подсадкаRedWhite Клиника Современной Стоматологии. Стоматология Тверь

При
патологии эти показатели изменяются.

Индекс

Норма

Хронический
катаральный гингивит

Пародонт

РИ
(ом)

0,21-0,23

0,03-0,05

0,02

ПТС
(%)

13-15

17-19

20-21

ИПС
(%)

70-80

100-110

120-130

ИЭ
(%)

80-90

65-70

50-60

2.
Полярография –
метод исследования для определения
состояния окислительно-восстановительных
процессов и выраженности гипоксии в
пародонте. При этом определяется
содержание кислорода (рО²) в тканях
пародонта в норме и при патологии. В
норме рО² = 40,2-51,2. При заболеваниях
пародонта эти показатели снижаются,
так как ткани теряют способность
утилизировать кислород и
окислительно-восстановительные процессы
в пародонте снижаются.

3.
Лазерная допплеровская флоуметрия
позволяет
определить уровень кровотока в тканях.
Излучение ГНЛ, отражаясь от эритроцитов,
претерпевает изменение частоты (эффект
Допплера), прямо пропорциональное
скорости их движения. Аппарат
ЛАКК-01 (лазерный
анализатор капиллярного кровотока).
Результаты высвечиваются на индикаторном
табло и одновременно передаются в
компьютер для мониторинга. Показатель
микроциркуляции (ПМ) выражается в
перфузионных
единицах.

4.
Капилляроскопия.
С помощью капилляроскопов типа М-11 и
М-70-А и кольпомикроскопа 111 фирмы “Карл
Цейс Йена” и др., которые дают 70-100-кратное
увеличение, изучают морфофункциональные
особенности капилляров и их состояние
при воздействии физических и химических
раздражителей.

Капилляроскопию
слизистой оболочки рта проводят
параллельно с капилляроскопией ногтевого
ложа, дающей общее представление о
периферическом кровообращении в
организме.

ПАРОДОНТИТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

5.
Контактная биомикроскопия.
Проводится с помощью контактного
микроскопа типа МЛК-1 или оптической
системы, состоящей из осветителя ИО-30,
фотоустройства ОЛК-2 и микрофотонасадки
МФН-11. Микроскопическая сеть десны
условно делится на 3 зоны: 1 – десневого
края; 2 – прикрепленной десны; 3 –
свободно-прикрепленной десны (переходная
складка).

В
1-й и 2-й зонах видны только капиллярные
петли, по форме похожие на “дамские
шпильки”. Вершиной они обращены к
десневому краю.

Во
2-й зоне они уже видны полностью с
венулярными и артериолярными браншами
(последние меньше по диаметру).

В
3-й зоне видны все элементы микрососудистой
сети десны.

В
норме во всех зонах отсутствует извитость
микрососудов десны. Ток крови непрерывный
и пульсирующий в артериолах и венулах,
а также в функционирующих капиллярах.

6.
Фотоплетизмография –
бескровный
метод исследования кровенаполнения
живых тканей организма, основанный на
регистрации пульсовых колебаний
оптической плотности (светопропускания
или светоотражения) тканей, обусловленных
функцией сердца. Визуально ФПГ полностью
идентична РПГ. Но если реография
регистрирует в основном состояние
глубоко расположенных сосудов, то
плетизмография является более эффективной
для исследования микроциркуляции
поверхностных сосудов.

7.
Проба Кулаженко
– основана
на определении проницаемости кровеносных
сосудов и устойчивости капилляров десны
к дозированному вакууму. Пробу используют
для изучения внутритканевого кровоизлияния
вследствие отрицательного давления.
Появление кровоизлияния определяется
нарушением проницаемости капилляров.

Метод основан на учете времени образования
гематом. Используют вакуумный аппарат
Кулаженко. Образование гематомы
контролируется визуально. В норме при
раздражении 40мм рт. ст. вакуумная гематома
образуется в течение 50-80 сек. При
воспалительных заболеваниях пародонта
время образования гематомы уменьшается
до 25-5 сек.

ПАРОДОНТИТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

8.
Термометрия
– характеризует
состояние микроциркуляции, изменения
метаболических процессов в местных
тканях. Для измерения локальных температур
тканей пародонта применяют различного
типа электротермометры, термистры,
внутриротовую инфракрасную термографию,
термопару,
компьютерный термограф.

10.
Эхоостеометрия
– основана
на измерении звукопроводимости костной
ткани, которая зависит от ее плотности.
Для сопоставимости результатов
рассчитывают скорость (м/с) распространения
ультразвука в костной ткани. Скорость
будет тем больше, чем меньше пористость
и плотнее костная структура, чем больше
в ней минеральных компонентов. Это
зависит от возраста, пола, характера
питания и механической нагрузки.

ПОДРОБНОСТИ:   Действие хлоргексидина при пародонтите

11.
Проба Мак-Клюра-Олдрича
– служит
для выявления скрытого отека и носит
название волдырной. Она позволяет
определить проницаемость соединительной
ткани, ее склонность к отекам.

Методика
проведения пробы: 0,1 мл физиологического
раствора вводят под эпителий слизистой
оболочки нижней губы. В норме после
введения раствора образуется маленький
пузырек, который становится незаметным
на глаз и на ощупь через 20 минут.
Рассасывание пузырька за более короткий
период времени свидетельствует о
повышенной гидрофильности тканей.

Классификация заболеваний пародонта

— форма: катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический;

— течение: острый, хронический, обострение хронического;

— распространенность: локализованный, генерализованный;

— тяжесть: легкая, средняя, тяжелая;

— течение: острый, хронический, обострение хронического, ремиссия;

ПАРОДОНТИТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

— течение: хроническое, ремиссия;

— распространенность: генерализованный;

  • идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Папийона—Лефевра, гистиоцитоз, нейтропения);
  • пародонтомы (эпулис, фиброматоз десны и др.).

В данной главе рассматриваются первые три типа заболеваний пародонта.

Терминология и классификация заболеваний пародонта были утверждены в ноябре 1983 г. на XVI пленуме Всесоюзного общества стоматологов и рекомендованы для применения в научной, педагогической и лечебной работе. В принятой классификации использован принцип классифицирования болезней, одобренный ВОЗ.

— воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целости зубодесневого прикрепления. Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный. Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

— воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости. Течение: острый, хронический, обострившийся (в том числе абсцедирование), ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

— дистрофическое поражение пародонта. Течение: хронический, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: генерализованный.

ПАРОДОНТИТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

— опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте.

Клиника зависит от формы и стадии поражения пародонта, определяется характером патологических процессов (воспаление, деструкция, дистрофия, лизис и гиперплазия), а также общим состоянием организма больного.

Этиология и патогенез

Преобладающим этиологическим фактором в развитии болезней пародонта является микробный зубной налет. Помимо микробного налета причиной может быть механическая травма, химическое повреждение, лучевые воздействия. Аномалии развития челюстей, нарушения окклюзии зубных рядов, утрата зубов приводят к нарушению функций пародонта и развитию деструктивных процессов.

В современной литературе вопросы этиологии и патогенеза заболеваний пародонта рассматриваются применительно к каждой нозологической форме с учетом ведущей роли местных или общих факторов и их взаимодействия. Локализованные воспалительные заболевания пародонта развиваются в результате действия местных факторов, таких как травма, зубной камень и зубной налет, функциональная недостаточность и др.

Среди значимых общих факторов — гиповитаминозы, особенно витамина С, А, Е и группы В, влияющих на функцию и структуру соединительнотканных элементов пародонта и состояние его барьерной функции; нарушения обмена веществ; состояние общей реактивности; функциональные и органические изменения сосудистой, нервной и эндокринной систем организма.

Значительная роль в развитии воспаления пародонта отводится зубному налету, который чаще всего образуется в местах, недостаточно самоочищающихся, в частности в области шейки зуба, т. е. в непосредственной близости ее десневого края. В зубном налете постоянно идут процессы разрушения микробных клеток с выделением биологически активных веществ, идет образование антигенов, выделение эндо- и экзотоксинов, накапливаются ферменты.

Все эти вещества оказывают постоянное влияние на слизистую оболочку десны. В физиологических условиях действие этих патогенных факторов нейтрализуется защитными механизмами полости рта (состав и свойства ротовой жидкости, структура и функциональное состояние комплекса тканей пародонта), которые, безусловно, находятся под контролем и в прямой зависимости от состояния органов и систем всего организма.

ПОДРОБНОСТИ:   Полис ДМС на стоматологические услуги и лечение зубов

Сочетанное действие общих и местных факторов, как правило, приводит к развитию генерализованных поражений пародонта. В зависимости от вида, силы и длительности патогенного действия внешних факторов, от состояния местных и общих защитных и приспособительных механизмов наступают разные по характеру патологического процесса и клинической картины болезни пародонта.

Клинические признаки и симптомы

Гингивит

Язвенно-некротический гингивит Венсана — острое воспаление десны с преобладанием явлений альтерации. Некроз значительной части десны на фоне очага хронического воспаления приводит к деформации десневого края и эстетическим нарушениям.

Гингивит гипертрофический — преимущественно хронический воспалительный процесс в десне с преобладанием пролиферации. Выделяют две формы — фиброзную и отечную. При фиброзной форме десневые сосочки увеличиваются в размерах, цвет десны не изменен или бледный, кровоточивость отсутствует. При отечной форме десневые сосочки, а иногда и край десны гипертрофированы, отечны, цианотичны и кровоточат при дотрагивании.

Пародонтит

Острый пародонтит. Встречается редко и бывает обычно очаговым. Разрыв зубодесневого соединения происходит вследствие глубокого продвижения искусственной коронки или нависающего края пломбы. Больной жалуется на ноющую боль, при осмотре выявляется гиперемия края десны, легкая кровоточивость при зондировании и нарушение целостности зубодесневого соединения, в костной ткани изменений нет.

Жалобы на кровоточивость десны во время чистки зубов. Десневые сосочки и маргинальная десна цианотичны, пародонтальные карманы 3—3,5 мм. Патологической подвижности зубов нет. На рентгенограмме: отсутствие компактной пластинки, резорбция вершин межзубных перегородок на 1/3 длины корня, очаги остеопороза.

Жалобы на неприятный запах изо рта, резкую кровоточивость десны, изменение цвета десны и положения зубов. При осмотре гиперемия с цианозом межзубной, маргинальной и альвеолярной десны, пародонтальный карман 4—5 мм. Подвижность зубов 1—2 степени. На рентгенограмме деструкция косной ткани на 1/2 длины корня.

Жалобы на боль в десне, затрудненное жевание, смещение зубов, резкую кровоточивость десны. Пародонтальные карманы превышают 5 мм, подвижность зубов 2—3-й степени, на рентгенограмме резорбция костной ткани превышает 1/2—2/3 длины корня зуба.

Пародонтоз

Пародонтоз относят к заболеваниям пародонта дистрофического характера. Как правило, жалоб на выраженные неприятные ощущения пациенты не предъявляют. Больные обращают внимание на обнажение корней зубов. Может беспокоить повышенная чувствительность к химическим и температурным раздражителям, иногда зуд, жжение в десне.

При осмотре отмечается бледность десны, пародонтальный карман не определяется, кровоточивости нет. Степень ретракции десны и обнажения корней бывает различной и достигает 1/3—1/2 длины корня. Возможны клиновидные дефекты и истирание твердых тканей зубов. На поздних стадиях пародонтоз осложняется воспалением десны и диагностируется как пародонтит.

Диагноз ставится на основании данных основных и дополнительных методов обследования. К основным методам относят:

  • опрос (жалобы, анамнез);
  • осмотр.

С целью диагностики при осмотре проводят окрашивание края десны и индикацию микробного налета на поверхности зубов.

Дополнительные методы включают:

  • рентгенологическое исследование;
  • анализ крови;
  • определение индексов состояния пародонта;
  • исследование десневой жидкости;
  • функциональные методы исследования.

На этапе коррекции гигиены полости рта и контроля за качеством чистки зубов, а также для проведения диагностических индексов используют фуксин (1,5 основного фуксина на 25,0 спирта 75%, 15 капель на 1 /4 стакана воды), Шиллера—Писарева раствор (йод 1,0; калия йодид 2,0; вода дистиллированная 40 мл), эритрозин (в таблетках для разжевывания, раствор 5%).

ПАРОДОНТИТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Дифференциальная диагностика проводится между различными формами гингивита и пародонтита легкой степени тяжести. Язвенно-некротический гингивит Венсана дифференцируют со сходными изменениями при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз), отравлении висмутовыми и свинцовыми соединениями и язвенно-некротическим гингивитом, который может развиться при гриппе.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян